維持性血液透析病人液體攝入依從性與健康信念的相關性分析

孔祥萍,姜亞芳,靳 清,王 蘭

維持性血液透析技術一直是終末期腎臟病病人維持生命的主要手段。目前,在我國內地,接受維持性血液透析的人數占透析病人的90%左右[1]。在透析治療期間,病人必須嚴格遵守飲食、用藥和液體限制。其中,限制液體攝入量是維持性血液透析病人最難遵守的治療方案,而且成為病人的心理壓力之一[2,3]。因此,病人常不依從液體攝入限制,嚴重影響了透析效果,進而影響病人的長期生存率。血液透析病人的液體攝入量一般要求限制在每日尿量加500 mL的范圍內,其通常通過透析間期體重增加值(interdialysis weight gain,IDWG)來反映。據國外研究報道,高達 75.4%的血液透析病人不依從液體攝入量限制[4]。在我國,有32.6%～63.31%的血液透析病人不依從于液體攝入量的限制[5,6]。本研究分析維持性血液透析病人的液體攝入依從性與健康信念的關系,旨在為改善血液透析病人的液體攝入依從性提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2006年6月—2006年 12月在北京地區4家三級甲等綜合醫院中,采用便利取樣的方法調查維持性血液透析病人162例。入選標準:年齡≥18歲的北京市門診血液透析病人;24 h尿量<400 mL的少尿或無尿血液透析病人;至少接受3個月的血液透析治療、每周規律透析3次、病情相對穩定的病人;自愿參加本研究,填寫了知情同意書的病人。排除標準:住院的血液透析病人;接受了腎臟移植的病人;患有惡性腫瘤或伴有急性病、傳染病、嚴重的心理或認知紊亂、對自理有生理局限的病人。

1.2 方法

1.2.1 病人的一般人口學資料和疾病特征資料調查 采用自行設計的病例資料核查表進行測量。該問卷主要包括病人的一般人口學資料(性別、年齡、文化程度、就業情況、家庭經濟月收入、醫療費用支付方式、婚姻狀況、家庭成員、宗教信仰)以及疾病特征資料(殘余尿量、干體重、透析持續時間)。

1.2.2 病人的液體攝入依從性調查 采用平均透析間期體重增加相對值(IDWG/干體重的比值)作為本研究判斷血液透析病人液體攝入依從性的指標,其>5%為不依從[4,6-9]。IDWG本次透析前體重減去上一次透析后體重所得值。病人的透析間期體重及干體重均來自臨床透析記錄。透析間期體重由臨床專業人員在每次透析前后用體重計(由臨床工作人員定期校準)測量。病人的干體重由醫生通過以下5項標準來進行判斷[10]:沒有眼瞼及面部水腫;胸部X線片示心影不大,肺野清晰,無胸水征;無呼吸困難,無頸靜脈怒張,無肝大,雙肺無濕性啰音,無哮鳴音;透析后血壓基本正常;超聲心動圖示心臟大小正常。當病人達到上述標準后,說明病人已達到透析充分性,此時所測得的體重即為干體重。在本研究中,追溯離調查時間最近的連續3次IDWG值,取其平均值,然后除以干體重即為平均透析間期體重增加相對值[11]。

1.2.3 液體攝入健康信念量表調查 該量表以健康信念模式為指導調查 專用于測量血液透析病人的液體攝入健康信念,其中包括液體攝入依從的障礙量表、液體攝入依從的益處量表、液體攝入不依從后果的嚴重性量表、液體攝入不依從后果的易感性量表、液體攝入自我效能量表[12]。該量表由研究者進行翻譯回譯后,進行了預試驗。Cronbach's α信度系數和內容效度系數均大于0.7,說明該量表具有良好的信效度。每個量表都采用Likert 5級評分。由研究者詢問病人,然后記錄病人的答案。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件,對數據進行統計描述和t檢驗及相關分析。

2 結果

2.1 一般資料 血液透析病人162例,平均年齡為 54.7歲;男71例,女91例;137例已婚;具有中學文化程度的病人最多,占63.0%;144例不在業,18例在業;家庭月收入在1000元～1999元的病人最多,占57.4%,其次為月收入在2000元～2 999元的病人,占17.9%;醫療費用支付方式:132例為醫療保險,26例為公費醫療,4例為自費;透析持續時間:6個月～226個月,平均56個月;殘余尿量少于100mL的最多,130例占80.2%。

2.2 病人的液體攝入依從性 依從病人87例(53.7%),平均透析間期體重相對增加值為(3.84±0.75)%;不依從病人75例(46.3%),平均透析間期體重相對增加值(5.99±0.97)%,兩組比較,t=16.01,P<0.01。

2.3 病人的健康信念得分及其與液體攝入依從性的相關性(見表1)

表1 健康信念變量與液體攝入依從性的相關分析(n=162)

3 討論

液體攝入量限制是長期血液透析病人最難遵守的治療方案,進而影響病人的生存時間及治療效果。很多學者對病人的液體攝入依從性進行了研究,但由于東西方文化背景及傳統習慣的差異,有關病人的依從性與健康信念之間的關系尚未得出統一的結論。本研究以貝克的健康信念模式為指導框架,探討了病人的液體攝入依從性與健康信念之間的關系。

3.1 我國血液透析病人液體攝入依從性現狀 液體攝入依從性是指血液透析病人的液體攝入行為與醫療或健康建議的一致性。在符合入選標準的162例研究對象中,以平均透析間期體重增加值/干體重>5%為依從性的界定標準,有46.3%的病人尚不能很好地控制液體攝入量,他們在透析間期體重增加的控制上仍存在一定的問題。這與Welch等[11]的研究結果相似。透析間期體重增加過多是導致透析不充分的一個重要因素。由于透析不充分,體內多種毒物蓄積,產生尿毒癥綜合征。長此以往會影響病人的生活質量及生存率。

3.2 健康信念相關概念及其與血液透析病人液體攝入依從性的關系 健康信念即人如何看待健康與疾病,如何認識疾病的嚴重程度和易感性,如何認識采取預防措施后的效果和采取措施所遇到的障礙。它是人們接受勸導、改變不良行為、采納健康行為的關鍵[12]。根據健康信念模式,5個認知變量可能影響健康行為的采取。

3.2.1 感知到的障礙與液體攝入依從性之間的關系 本研究結果顯示,感知到的障礙與液體攝入依從性具有極明顯的負相關(r=-0.322,P<0.01)。即病人感知到的障礙越多,他們越不能依從于液體攝入量的限制。病人所面臨的障礙主要表現在兩個方面:在生理方面,改變飲食習慣及抵抗生理渴感就成為血液透析病人所面臨的障礙。由于缺乏相關知識或缺少緩解渴感的有效方法,相當一部分病人常處于液體超負荷狀態。在心理方面,終末期腎臟病病人需要長期靠透析維持生存。他們不僅需要忍受每周10 h～12 h的透析、無數次的穿刺疼痛,而且心理上也承受著巨大的沖擊。除此之外,我國北方的傳統飲食為高鹽飲食,而南方茶文化盛行,由于飲食文化及生活習慣方面的差異,病人常感覺限制液體就改變了自己平常的生活習慣。無論在家庭生活中還是在社交場合,病人都會產生“與眾不同”的感覺,這常常使病人感覺很不舒服,而病人為了維護自己的“正常”生活或為了社交需要,常忽略自己液體攝入方面的限制。

3.2.2 感知到的益處與液體攝入依從性之間的關系 根據相關性分析結果(見表1),感知到的益處與液體攝入依從性正相關(r=0.246,P<0.01),說明病人感知到的益處越多,病人越依從于液體攝入量限制。Prochaska等[13]認為,為促使病人轉變自己的行為,必須使病人感知到的利益增加大約1個標準差;認識到依從液體攝入限制的益處,維護身體健康的動機越強時,病人的治療依從性越好。另外,絕大多數以健康信念模式為指導的研究均提示,有關是否遵守治療,個體是根據對決策的危險度及益處進行成本-利益分析,來作出“開關”比例決策。對于血液透析病人而言,只有當病人對感知到液體限制的益處及障礙進行權衡之后,病人才有可能遵守液體攝入治療方案。

3.2.3 自我效能與液體攝入依從性之間的關系 在感知到的障礙、感知到的益處、感知到的嚴重性、感知到的易感性及自我效能這5個因素中,自我效能與病人液體攝入依從性的相關性最強(r=0.536,P<0.001)。“感知到易感性和嚴重性,可為行為提供能量和力量;但只有當公眾感知到效益、并能先了解所有困難再決心克服時,他才算是(真正)找到了正確行為的道路”[13]。由此可見,自我效能在病人的依從行為中發揮重要作用,醫護人員應為病人提供直接性經驗、替代性經驗、言語勸說及生理和情緒狀態4方面的信息源[14],如告知病人水中加幾滴檸檬汁或薄荷葉有止渴作用[15,16],從而使病人對限制液體的攝入量具備充分的信心。

4 小結

臨床工作者需要清楚地認識到阻礙病人依從于液體限制的問題所在,讓病人切身體會到依從液體攝入限制的益處,同時應樹立病人依從于治療方案的信心,努力提高病人的自我效能。而隨著整體護理的開展及完善,護士在血液透析病人依從性的改善中起著越來越重要的作用。將改善病人液體攝入依從性作為一項血液透析質量管理項目來抓,建立持續性質量改進委員會,定時評估病人液體攝入依從性的情況,針對存在的問題加以分析、解決,以期最終提高病人的依從性。

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