低溫可調鈉透析對老年血液透析病人低血壓的影響

劉社娟,李曉勇,侯 萃

血液透析中低血壓是指在血液透析過程中發生的低血壓,是透析過程中的重要并發癥,它不僅可引起頭暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣,往往引起超濾困難,直接影響透析的充分性和病人的生存質量,是增加透析病人病死率的獨立危險因素[1]。近年來,隨著血液凈化技術的不斷完善和發展,更多的新技術和新概念逐步應用于臨床,但低血壓的發生率仍占透析病人的 20%～30%[2,3]。我們應用低溫可調鈉透析的方式用于老年終末期腎病病人血液透析中,與普通透析方式相比較可有效地預防透析中低血壓的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月—2008年12月在我院行規律血液透析的病人為研究對象。入選標準:老年維持性血液透析病人,盡管調節了干體重和抗高血壓藥物劑量,仍然在透析過程中頻發低血壓。入組 20例,男 9例,女 11例,年齡(68.0±18.5)歲,每日尿量少于100 mL。原發病:慢性腎小球腎炎10例,糖尿病腎病3例,多囊腎 5例,腎動脈硬化 2例。透析時間24個月～48個月(30.2個月±20.1個月)。將20例病人隨機分為對照組和觀察組各10例,兩組性別、年齡、肌酐水平和透析時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 透析機為德國費森尤斯4008-S型,透析器為血仿膜1.5 m2,均使用碳酸氫鹽透析液,透析時間4.0 h～4.5 h,每周2次。對照組采用普通透析(固定透析鈉濃度 138 mmol/L,透析溫度37℃),觀察組采用低溫可變鈉透析(透析液鈉濃度146 mmol/L,透析結束前半小時降至135 mmol/L,透析液溫度35℃),血流量 200 mL/min～280 mL/min。兩組透析治療的其他方面如透析次數、總超濾量、透析持續時間基本相似,操作期間病人不攝入食物,透析液流量為500 mL/min,血流量按每例通常所需量(200 mL/min～250 mL/min)進行調整,但治療過程保持不變。

1.2.2 低血壓時護理干預 發現病人低血壓、肌肉痙攣等并發癥時立即通知醫生并停止或減少脫水設置,暫停超濾,減慢血流量,并根據醫囑使病人處于頭低足高位,吸氧,酌量快速注入0.9%氯化鈉注射液或高滲液體,如1.5%～3.0%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液,劑量80 mL～250 mL或更多,提高透析液鈉濃度,降低透析液溫度等;有惡心嘔吐者頭偏向一側,必要時用吸引器吸出嘔吐物。同時,安慰病人,消除其緊張心理,如病情嚴重,必要時回血。如低血壓持續,可給予升壓藥,必要時結束透析。透析結束囑病人平臥15 min～30 min再起床。起床動作應緩慢,不宜過快,如仍訴頭暈無力,血壓無明顯回升者可留院觀察。

1.2.3 觀察指標 低血壓判斷標準:①如透析過程中任何1次平均動脈壓(M AP=舒張壓+脈壓/3)比透析前下降超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓低于90 mmHg以下[4];②收縮壓在 90 mmHg～100 mmHg,已出現明顯頭暈、心悸、出冷汗、惡心、嘔吐等低血壓癥狀,必須進行緊急處理者也列入在內。透析前后各平臥0.5 h后測血壓并記錄,透析過程30 min測前臂血壓1次,觀察并記錄低血壓發生次數以及發生低血壓時護理干預次數。比較兩組透析前血壓水平、透析中最低血壓、透析超濾量(KT/V)、透析前后血鈉濃度、血尿素氮(BUN)和血清肌酐(Scr)水平。觀察 6周。

1.2.4 統計學方法 用 SPSS 11.5軟件進行分析,采用 χ2檢驗和t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組低血壓發生率和護理干預次數比較(見表1)

表1 兩組低血壓發生率和護理干預次數比較

2.2 兩組透析前血壓和透析中最低血壓比較(見表2)

表2 兩組透析前血壓和透析中最低血壓比較 mmHg

2.3 兩組KT/V及透析前后Scr、BUN、血鈉比較(見表3)

表2 兩組KT/V及透析前后Scr、BUN、血鈉比較

3 討論

透析中出現癥狀性低血壓是血液透析時常見的并發癥,而高齡、糖尿病腎病及心功能不全病人由于多伴有心血管并發癥,血流動力學不穩定,對血漿滲透壓下降的應變能力差,血液透析中更容易發生低血壓[5]。透析與血容量有明顯關系,當下降超過15%時易發生低血壓,而與總體液量下降或細胞內容量下降無關[6]。鈉是維持晶體滲透壓的主要成分,對維持血壓起著重要的作用,由于可調鈉透析是采取透析液鈉濃度穩步下降的方式,開始透析時由于血液中小分子毒素被清除,血漿滲透壓迅速下降[7-9]。低溫透析能誘導兒茶酚胺釋放,使外周血管收縮,提高外周循環阻力,從而防止低血壓。另外,低溫透析可使血管內皮素增加,收縮血管,抑制氧化亞氮(一氧化氮)的形成而穩定血壓[10]。透析開始時高鈉透析可以提高血漿滲透壓,使細胞內液外流,血容量下降不明顯,從而穩定血壓[11]。透析后期低鈉透析,可逐步降低血液中鈉濃度,使透析后血清鈉在生理范圍內,病人口渴感不明顯,減少飲水量,使透析間期體重增加不明顯。有研究表明,可調鈉和標準鈉透析時透析液鈉總量相等,從病人體內清除鈉量相同,可調鈉透析不增加病人的鈉負荷[12-14]。

由以上實驗結果可以看出,應用低溫可調鈉透析可明顯減少老年透析病人透析過程中低血壓的發生率和護理干預次數,差異有統計學意義,其透析中最低血壓也明顯高于對照組,而對Scr、BUN、血鈉、KT/V的影響與對照組比較差異無統計學意義。因此,低溫加可調鈉透析模式在老年病人的維持透析中能減少低血壓的發生,從而提高病人對血液透析的依從性和增加透析的充分性。

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