硬膜外鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦胃腸、排尿功能和陰道出血影響的研究

黃翠琴,韓 微,樊雅靜,胡三連

我國剖宮產(chǎn)率不斷提高,由1971年0.9%增高到2001年20.2%,而且孕婦主動要求行剖宮產(chǎn)的比例不斷增加[1]。為提高術(shù)后生活質(zhì)量,越來越多產(chǎn)婦會在術(shù)后選擇一種鎮(zhèn)痛手段來緩解手術(shù)切口、子宮收縮等疼痛。硬膜外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)是在脊柱椎管硬脊膜外置入1根細(xì)長導(dǎo)管,然后用可自行控制的注射器向內(nèi)推注麻醉藥麻醉神經(jīng)根,達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床護(hù)理不但要考慮切口愈合情況、胃腸道功能等,還要對產(chǎn)婦所特有的情況進(jìn)行觀察,如產(chǎn)后出血、產(chǎn)后泌乳以及新生兒喂養(yǎng)等[3,4]。PCEA的應(yīng)用有利于緩解術(shù)后疼痛,但對產(chǎn)婦康復(fù)存在爭議。本研究旨在研究PCEA的應(yīng)用對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦胃腸道功能、排尿功能和產(chǎn)后陰道出血等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年7月1日—2007年12月31日剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦105例,PCEA組47例,術(shù)前即要求術(shù)后置PCEA鎮(zhèn)痛;對照組58例,術(shù)前未要求使用PCEA鎮(zhèn)痛,術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦需要給予肌肉注射藥物鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥或并發(fā)癥病人;②排除羊水過少、前置胎盤等產(chǎn)婦;③排除早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒Apgar評分低于8分以及各種新生兒疾病導(dǎo)致母嬰分離的病例。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法及疼痛評分 PCEA組產(chǎn)婦手術(shù)前向麻醉醫(yī)生提出PCEA鎮(zhèn)痛要求,術(shù)中采取連續(xù)硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)后留置硬膜外腔導(dǎo)管并連接裝有鎮(zhèn)痛藥物的可自控鎮(zhèn)痛泵,產(chǎn)婦根據(jù)自覺疼痛情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵給藥速率,達(dá)到緩解疼痛的目的。對照組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后拔除硬膜外腔導(dǎo)管,術(shù)后6 h若產(chǎn)婦自覺疼痛難以忍受,遵醫(yī)囑予以曲馬朵100 mg鎮(zhèn)痛。采用靜息狀態(tài)下視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后疼痛程度:1條標(biāo)有刻度的直線,左端為0分,表示不痛;右端為10分,表示劇痛。分別在術(shù)后12 h和24 h行VAS評分。

1.2.2 惡心、嘔吐情況 根據(jù)WHO制定的化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn):0級無惡心、嘔吐;Ⅰ級有惡心無嘔吐;Ⅱ級暫時(shí)性嘔吐;Ⅲ級嘔吐需治療;Ⅳ級難控制性嘔吐。

1.2.3 肛門排氣 自術(shù)后開始記錄產(chǎn)婦肛門排氣時(shí)間。

1.2.4 排尿功能恢復(fù)情況 術(shù)后12 h拔除導(dǎo)尿管,記錄產(chǎn)婦第1次自行小便時(shí)間。若產(chǎn)婦自覺尿急但小便困難,且熱敷下腹部無效,予以重置導(dǎo)尿管,排尿時(shí)間記錄至重置導(dǎo)尿管時(shí)間為止。

1.2.5 產(chǎn)后出血 采用稱重法計(jì)量產(chǎn)婦術(shù)后24 h陰道出血量。<400 mL為少量出血,≥400 mL為大量出血。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見表1～表 3)

表1 PCEA組和對照組VAS評分和產(chǎn)后出血情況比較

表2 PCEA組和對照組惡心、嘔吐情況比較 例

表3 PCEA組和對照組肛門排氣和自行小便時(shí)間比較 h

3 討論

經(jīng)過手術(shù)、麻醉等強(qiáng)烈應(yīng)激過程,加之術(shù)后手術(shù)切口疼痛,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦休息和情緒穩(wěn)定,不利于產(chǎn)婦康復(fù)。術(shù)后選擇有效的鎮(zhèn)痛方式,能緩解術(shù)后不適,且不影響術(shù)后胃腸功能、膀胱功能、產(chǎn)后泌乳和產(chǎn)后陰道出血情況,是提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[5]。目前PCEA鎮(zhèn)痛是應(yīng)用廣泛、效果良好且副反應(yīng)少的一種剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛手段。

術(shù)后胃腸道恢復(fù)關(guān)系產(chǎn)婦能否順利進(jìn)食,對產(chǎn)婦體力恢復(fù)、新生兒母乳喂養(yǎng)以及產(chǎn)婦、家屬心理上有很大影響。PCEA鎮(zhèn)痛的應(yīng)用能促進(jìn)產(chǎn)婦肛門排氣,其可能機(jī)制為:①術(shù)中應(yīng)激和術(shù)后疼痛可興奮交感神經(jīng),從而抑制胃腸蠕動,PCEA通過腰段給予局部麻醉藥,阻滯該節(jié)段交感神經(jīng)興奮和對胃腸蠕動的影響,可使副交感神經(jīng)作用處于優(yōu)勢,促進(jìn)胃腸蠕動;②阿片類藥物受體除了存在于大腦,還存在于消化道。術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的應(yīng)用,減少阿片類藥物對胃腸道蠕動的影響[6]。

本研究中兩組發(fā)生惡心、嘔吐情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后惡心嘔吐主要與年齡、術(shù)中麻醉藥使用的類別和劑量有關(guān)。PCEA鎮(zhèn)痛可能增加并延長產(chǎn)婦對術(shù)中麻醉藥的反應(yīng),加重或延長惡心、嘔吐癥狀。術(shù)后加強(qiáng)對產(chǎn)婦護(hù)理,有惡心、嘔吐情況應(yīng)及時(shí)采取相關(guān)措施,尤其在術(shù)后6 h內(nèi)產(chǎn)婦平躺時(shí)加強(qiáng)護(hù)理,防止嘔吐導(dǎo)致的誤吸。

本研究中,PCEA組拔出導(dǎo)尿管后平均自行小便時(shí)間為4.5 h,明顯長于對照組,PCEA組中出現(xiàn)排尿困難的產(chǎn)婦重置導(dǎo)尿管12 h～24 h后,93%能自解小便,1例肌肉注射新斯的明后排尿。PCEA可導(dǎo)致排尿困難可能與其阻滯交感神經(jīng),興奮迷走神經(jīng),使逼尿肌受到影響所致。

PCEA鎮(zhèn)痛的應(yīng)用是否影響子宮收縮和產(chǎn)后陰道出血一直存在異議[7]。本研究中PCEA組陰道出血量少于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦由于術(shù)后疼痛及宮縮痛,導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增多,抑制縮宮素的分泌,影響子宮收縮。PCEA鎮(zhèn)痛除了緩解疼痛外,能改善產(chǎn)婦抑郁、焦慮情緒,有利于子宮收縮[8]。此外,PCEA不影響產(chǎn)婦下床活動,有利于宮腔積血排出及促進(jìn)子宮收縮。

4 小結(jié)

PCEA鎮(zhèn)痛能有效緩解剖宮產(chǎn)后切口疼痛和宮縮痛,且能促進(jìn)產(chǎn)婦肛門排氣。通過PCEA鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦因疼痛引起的不良情緒,這可能是產(chǎn)后陰道出血量少于對照組的原因。但PCEA鎮(zhèn)痛尚存在不足,如產(chǎn)婦易發(fā)生嘔吐、排尿困難。因此,在臨床護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,防止嘔吐、誤吸,幫助盡早恢復(fù)膀胱功能,自行小便,減少并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)一步提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

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