改良式諾頓評分在重癥監(jiān)護病房肝移植病人壓瘡預防中的應用

石琳筠,劉純艷

壓瘡又稱壓力性潰瘍,是局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的軟組織潰爛和壞死[1]。肝移植病人全身情況差,手術時間長,更容易發(fā)生壓瘡,且重癥監(jiān)護病房壓瘡的發(fā)生率明顯高于普通病房,Paul等[2]發(fā)現(xiàn),重癥監(jiān)護病房內壓瘡的患病率為14%～41%,發(fā)病率為1%～56%,是普通病房的2倍～3倍。國內將壓瘡預防重點放在加強護理管理上,國外護理則認為積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步,要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素做定性、定量的綜合分析[3]。諾頓評分是目前最有效和可靠的壓瘡危險評估方法,本研究結合肝移植病人的病情特點進行改良,增加了體重指數(shù)(BMI)、皮膚類型、年齡、清蛋白、手術時間、失血量項目并進行量化評估,采取個性化護理防治壓瘡的發(fā)生和發(fā)展?，F(xiàn)將臨床應用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月—2009年5月天津市某醫(yī)院器官移植中心重癥監(jiān)護病房肝移植術后病人120例,年齡19歲～70歲(50.70歲±9.49歲),其中男101例,女 19例。重癥監(jiān)護病房外帶入壓瘡31處,其中骶尾部18處、肩胛部1處、踝部 5處、髖部1處、足跟部6處。按壓瘡診斷標準[4],Ⅰ期壓瘡15處,Ⅱ期壓瘡11處,Ⅲ期壓瘡4處,Ⅳ期壓瘡1處。壓瘡直徑 1 cm～7 cm。

1.2 方法

1.2.1 培訓護士 對使用該表的護士進行統(tǒng)一培訓,統(tǒng)一評分標準。

1.2.2 評估病人 病人行肝移植術后保留氣管插管轉至重癥監(jiān)護病房,處于麻醉狀態(tài),此時根據(jù)BMI、皮膚類型、年齡、清蛋白、手術時間、失血量進行改良式諾頓第一部分評分,見表1。待意識轉清、拔除氣管插管后,評估病人的身體情況、精神情況、活動能力、靈活性、大小便失禁情況,即改良式諾頓第2部分評分,見表2。每次交接班均進行床前評估,將病人是否有發(fā)生壓瘡的危險、重癥監(jiān)護病房外帶入壓瘡的部位、面積、深度、預防和治療壓瘡的措施均詳細記錄在護理病歷中,評分護士簽字。

表1 改良式諾頓評分表第一部分

表2 改良式諾頓評分表第二部分

1.2.3 評分標準 針對肝移植病人的病情特點,將諾頓評分表進行修改,更好地量化評估壓瘡的發(fā)生,8分可能發(fā)生壓瘡組,12分中度危險組,16分為高度危險組。諾頓評分法第2部分包括身體狀況、意識狀態(tài)、活動行走、靈活性和大小便失禁,每項評分為1分～4分,分值15分～19分可能發(fā)生壓瘡;≤14分有發(fā)生壓瘡的危險;<12分屬高危組,在2周內獲壓瘡的機會為48%[5]。表1項目得分>12分或(和)表2項目得分≤14分均有發(fā)生壓瘡的危險。

1.2.4 個性化護理

1.2.4.1 科學翻身 建立翻身記錄表,進行動態(tài)觀察,嚴格床頭交接班。病情穩(wěn)定的情況下,要求2 h翻身1次,對表1項目評分高于8分和表2項目低于14分者一定采用4人翻身法,避免翻身過程中推、拉及用力不均勻的現(xiàn)象。

1.2.4.2 使用貼膜保護與定時中醫(yī)按摩相結合 改良式諾頓評分表1項目在8分以下,表2項目在14分以上者,常規(guī)使用安普貼貼膜保護病人骶尾部,在受壓皮膚處形成一層柔軟的保護膜,保護皮膚不直接受壓,又可直接阻礙外界水分或滲透液接觸皮膚,維持皮膚的干燥,同時有較好的透氣性,能有效降低壓瘡的發(fā)生率[6]。但對于肝移植壓瘡的高危病人,僅人工貼膜保護是不夠的,還要請中醫(yī)按摩師給予專業(yè)穴位按摩,促進末梢血液循環(huán),增強機體抵抗力,防止壓瘡生成。

1.2.4.3 保護皮膚 術后注意監(jiān)測體溫,如低溫要用充氣控溫毯及時調節(jié),防止低溫引起軀體血液循環(huán)不良,皮膚抵抗力下降而繼發(fā)壓瘡。通過改良式諾頓評分的皮膚類型項目的分數(shù),根據(jù)病人的不同情況給予個性化護理,皮膚干燥者給予植物油涂抹,皮膚水腫潮濕者要保持皮膚清潔、干燥,定期清洗,床單位保持整潔。

1.2.4.4 營養(yǎng)支持 通過改良式諾頓評分,失血量和清蛋白項目的分數(shù)低于正常病人時遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。

2 結果

表1項目評分>12分者77例,其中>16分者29例;表 2項目評分<14分者91例,其中<12分者45例。經采取有效措施僅有5例發(fā)生Ⅱ期難免壓瘡,占4.2%;院外帶入壓瘡31例中,除2例因病情危重死亡外,其余均得以控制。

3 討論

3.1 肝移植病人壓瘡高發(fā)性分析 肝移植病人全身情況差,手術時間長。文獻報道,皮膚壓瘡最重要的易感因素是壓力與手術時間[7];皮膚組織受壓后缺血、缺氧,代謝產物堆積,對細胞產生毒性作用而引起皮膚壓瘡[8];手術時間超過4 h～8 h則容易發(fā)生皮膚壓瘡,肝移植手術時間為(14.0±3.3)h,比文獻報道時間長[9],術中壓瘡發(fā)生率可高達66%[10]。肝移植術中供體需低溫保存,供受體血管吻合過程中也需用低溫液體灌注,這些因素導致病人術中處于低溫狀態(tài)。有文獻報道,低體溫時機體關閉外循環(huán),使受壓區(qū)域血供減少,易導致壓瘡形成[9]。此外,術中無肝期阻斷門靜脈、下腔靜脈和肝動脈瞬間,可使回心血量減少50%～60%,下腔靜脈回流受阻,胃腸道、下肢、腎臟淤血[11],更容易發(fā)生壓瘡。消毒液或術中體液、血液、沖洗液流至受壓部位,引起皮膚灼傷、潮濕,再加之術中使用麻醉劑和血管活性藥物導致血管擴張、血流速度減緩、血液灌注不良,引起局部組織缺氧等均誘發(fā)壓瘡。清蛋白是血漿的重要成分,血漿膠體滲透壓對于維持血管及組織間水分及物質交換起著重要作用[12]。肝移植病人多數(shù)伴有低蛋白血癥,血清蛋白低于35 g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是普通病人的5倍[8]。肝移植病人常有血液循環(huán)障礙、體位姿勢固定、營養(yǎng)不良、貧血、水腫和意識不清、焦慮、精神失常、多汗、大小便失禁等而更容易發(fā)生壓瘡[13]。

3.2 改良式諾頓評分表的應用 壓瘡的發(fā)生給病人帶來巨大痛苦,同時也增加了護士的工作負擔[14]。研究表明,一旦有壓瘡發(fā)生,護士的工作量將增加50%,且發(fā)生壓瘡后的治療費用要遠遠大于預防費用[15]。改良式諾頓評分表對病人壓瘡發(fā)生的危險性進行了科學數(shù)據(jù)化評估,提高了對中、高危病人的預見性,可根據(jù)病人的具體情況制定切實可行的護理計劃,提供個性化護理,更為重要的是改良式諾頓評分表更符合肝移植病人的病情需要,它可以指導護理工作有重點的進行,減少了壓瘡護理的盲目性和被動性,減輕了病人的痛苦及經濟負擔,加快了床位周轉率,提高了社會效益。改良式諾頓評分表的應用,使120例肝移植病人入重癥監(jiān)護病房后壓瘡發(fā)生率僅為4.2%,因此該方法值得提倡與推廣使用。

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