小組工作方法在壓瘡預警管理項目實施中的應用探討1)

蔣琪霞,劉 云,劉亞紅,程秀紅,仲繼紅,祁 靜,李曉華

壓瘡是一個治療難度大、時間長且耗費醫療資源的健康問題,特別是在老年臥床和重癥監護病房中,壓瘡發生率明顯增高,多以并發癥出現,增加了醫療需求和住院費用及其病死率[1]。由于涉及因素多、環節多,近年來對壓瘡的控制雖然取得了一些進展[2-5],但院內壓瘡仍然是困擾臨床醫務人員和管理者的一大難題。預防壓瘡逐漸被人們意識到是一項系統工程[6]。為了探討有效預防壓瘡的系統方法,我們于2007年5月—2009年4月以小組工作方法[7]啟動了全院壓瘡預警管理項目,取得了初步成效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年9月成立傷口護理中心后,主要負責處理門診病人的各種急慢性傷口和造口,兼顧全院疑難傷口的會診處理,特別是壓瘡的預防和護理工作量大(需求遍及全院45個病區1 800張床位)、任務重(壓瘡發生高度危險病人和已有壓瘡病人多)、目標要求高(壓瘡病人希望盡快治愈,危險病人要求不發生壓瘡)。為了滿足臨床和病人的需求,護理部受醫院黨委提出的“打破固有學科界限,以疾病為紐帶做大虛擬學科,從而促進學科整體建設”的創新管理理念[8]啟發,參照國外多學科小組處理壓瘡的報道[6],以有編制的傷口護理中心為實體,吸收全院壓瘡發生高危科室的護理骨干組建了傷口護理虛擬學組(以下簡稱傷口學組)[7],并于2007年5月開始設計和啟動全院壓瘡預警管理項目,現已進行了為期2年的運行研究。

1.2 方法

1.2.1 設計項目內容 通過網站和文獻檢索收集近年來國際壓瘡預防理念和方法的循證依據,討論并制定院內版《壓瘡預測和預防實踐指南》[9],下發各科室,作為全院預防壓瘡護理的規范。制定相應的“壓瘡預防護理質量檢查表”,每月1次進行現場檢查全院各科執行壓瘡預防護理規范的質量,同時制定“壓瘡發生和現患狀況調查表”,每月定期現場調研全院各科壓瘡現患率和發生率。制定“壓瘡高危病人和壓瘡病人網上上報表”及其上報流程[9],要求Braden計分≤12分者,當班護士必須于當班和病人或家屬談話簽字、當日報告護士長簽字、24 h內報告傷口學組備案,同時采取預防護理措施,做好記錄備查。傷口學組每月檢查1次,將結果和建議報護理部[7]。

1.2.2 采取小組工作方法 根據項目內容,將傷口學組細分為壓瘡發生調研組(簡稱調研組)、壓瘡干預指導組(簡稱干預指導組)、壓瘡知識培訓組(簡稱培訓組)和壓瘡學術交流組(簡稱學術組)4個功能小組,挑選在壓瘡預防方面有經驗的中級職稱以上的4名內外科護士長分別擔任組長,按照內外科兼顧、重癥病房和普通病房護士搭配的原則,將20名護理骨干調配到各小組。按照傷口專科護士培訓方法[10]組織骨干在傷口護理中心輪訓,每人1個月,經過拓展性讀書報告、個案護理報告、壓瘡預防和處理理論及現代敷料應用知識4次考核,成績合格后回到各科配合科室護士長在臨床發揮指導和幫帶作用,負責上報壓瘡高危病人和壓瘡病人,在各自小組內配合組長完成每月現場調研、檢查等重點工作。

1.2.3 評價指標 2007年5月—2009年4月全院護理單元實施壓瘡預警管理項目質量、2年內小組工作模式指導壓瘡預防效果比較。2007年5月—2009年4月傷口學組對45個護理單元每月現場抽查護士考核預警管理項目內容及現場檢查護士執行情況(理論考核和操作抽查),按評分標準計分,總評分分為優秀(≥90分)、良好(80分～ 89分)、合格(60分～79分)、不合格(≤59分)。2007年5月—2008年4月為實施壓瘡預警管理項目第1年,2008年5月—2009年4月為第2年,比較2年內壓瘡預警管理項目的實施質量。小組工作模式指導壓瘡預防效果指標包括現場檢查Braden評分符合率、減壓床墊正確使用率和院內壓瘡發生率(每月定時調研,現場檢查發現的壓瘡新發生例數÷調研時全院住院病人總數×100%)。

1.2.4 統計學處理 建立數據庫,使用SPSS11.0軟件進行統計學處理,兩組均數比較先用方差齊性檢驗,若方差齊采用 t檢驗,若方差不齊采用校正 t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2年內全院護理單元實施壓瘡預警管理項目后質量比較(見表1)

表1 2年內全院護理單元實施壓瘡預警管理項目后質量比較(±s)分

表1 2年內全院護理單元實施壓瘡預警管理項目后質量比較(±s)分

時間 護理單元個理論考核均分 操作抽查均分第 1年 45 80.82±3.15 79.00±4.58第 2年 45 84.70±0.74 87.36±2.00 t值 -4.14 -5.79 P <0.001 <0.001

2.2 2年內全院壓瘡預防效果 2年內傷口學組調研全院45個護理單元24次共計34 488例病人,其中危重病人2 477例,占7.18%;發現院內壓瘡病人158例,總發生率0.46%(0.57%±0.66%),中位數0.35%。以每月1次檢查Braden評分符合率、減壓床墊正確使用率和院內壓瘡發生率為預防效果指標,詳見表 2。

表2 2年內采用小組工作方法指導壓瘡預防效果比較(±s)%

表2 2年內采用小組工作方法指導壓瘡預防效果比較(±s)%

時間 調研次數 Braden評分符合率 減壓床墊正確使用率 壓瘡發生率第 1年 12 66.62±4.20 67.50±7.74 0.90±0.82第 2年 12 82.99±2.64 82.28±2.82 0.25±0.11 t值 -11.44 -6.22 2.70 P <0.001 <0.001 <0.05注:Braden評分符合率方差齊,采用t檢驗;減壓床墊正確使用率、壓瘡發生率方差不齊,采用校正t檢驗。

3 討論

3.1 小組工作方法在壓瘡預警管理項目實施中的背景和研究目的 壓瘡預防觀念陳舊、操作不一致、發生院內獲得性壓瘡(指在住院期間發生的壓瘡,簡稱院內壓瘡)[1-3]是臨床管理者和護理者共同面臨的挑戰,降低院內壓瘡發生率既是一個敏感話題又是需要迫切解決的問題[3,5],如何有效預防是醫療護理共同關注的熱點。近5年來預警管理的方法和理念在科技管理、企業管理和醫院風險預警管理中得到了應用和發展,并取得了矚目的成效[11-13]。用于壓瘡預防管理是否能夠提高壓瘡預防的效果?分析預警管理的理念和方法,預警管理是“對管理失誤現象進行早期警報和早期控制的一種管理活動”,是一種研究如何識錯、防錯、糾錯和治錯的系統理論方法[11],側重于發現暴露的和隱藏的風險因素,并進行預防控制和矯正,具有預報、預控和免疫作用[12]。我們認為,壓瘡的預測和預防理念包含了預警管理的思想,即及早評估和發現風險因素、早期警報和早期預防和控制[13]。為了探討預警管理在提高壓瘡預防中的有效性,我們于2007年設計了壓瘡預警管理項目內容并以小組工作方法在全院啟動,包括建立以護理部主任為總監、造口治療師為督導、高危科室骨干為成員的壓瘡三級管理組織機構;翻譯和修訂壓瘡危險性評估計分工具(Braden計分表)[14]并培訓全院護士使用;根據美國和歐洲壓瘡專家組建議修訂了本院的壓瘡預防和皮膚護理常規、壓瘡預防護理質量檢查表、壓瘡預測預防情況調查表、壓瘡病人發生高位時段及其危險因素調查表,每月進行1次現場檢查;培訓虛擬學組骨干掌握各項流程并指導全院臨床執行;每月現場調研壓瘡發生率和現患率、每月現場指導和幫帶科室護士預測評估和預防壓瘡的方法、根據研究結果規范壓瘡處理方法[15,16],從而探討小組工作方法在全院實施壓瘡預警管理項目中的作用,并指導全院壓瘡預防的效果。

3.2 小組工作方法在全院實施壓瘡預警管理項目中的作用

3.2.1 資源全院共享 壓瘡調研組每月定期調研全院壓瘡發生率、發生原因及其發生時段,結果報護理部,護理部根據調研結果調整管理方法,要求各科對壓瘡病人和高危者主動上報傷口學組,由傷口學組負責跟蹤指導;各科護士長主動派送護理骨干到傷口護理中心接受培訓并參加傷口學組活動,同時要求骨干在科內指導護士做好壓瘡預防、上報等工作;遇到疑難病人及時報請傷口學組會診,使有限的護理資源得到充分發揮,專科護理資源在全院得到共享。

3.2.2 同步協調護理 傷口護理中心統一培訓22名護理骨干,使其在理論和技術上得到提高,統一操作方法和技術要求,受訓的骨干分派到各小組,幫帶指導全院護士按照指南執行預防護理,規范操作,使全院的預防護理同步進行。

3.2.3 管理路徑暢通 來自各科的護理骨干在全院臨床形成網絡架構,暢通了管理路徑,護理部的壓瘡管理要求通過傷口學組快速地呈網絡式覆蓋全院各護理單元,各護理單元的執行情況也能快速地反饋到護理部,消除了執行盲區和暗區。

3.3 小組工作方法在實施壓瘡預警管理項目中的應用效果

3.3.1 小組工作方法促進了壓瘡預警管理項目在全院無盲區覆蓋 壓瘡預警管理項目所涉及的內容多、覆蓋面廣(要求全院 45個護理單元1 800張床位100%覆蓋無盲區),為此,我們采取了自愿報名與科室推薦相結合、造口治療師面試與護理部全面考核相結合的方法選擇骨干,分組時考慮了個人學歷、職稱、經驗和內外科、普通病房與重癥監護病房骨干互補的因素,使組織架構符合美國國家健康路徑研究所提出的多學科組織結構模式[6]。經過傷口護理中心統一培訓的骨干除了在本科室發揮作用外,還參與每月定期的全院壓瘡發生率、減壓床墊使用率及其準確率、Braden評分及其符合率的現場調研、示范指導等工作,保證了示范指導的標準化和規范化,使壓瘡預警管理項目內容在6個月內無盲區覆蓋了全院45個護理單元,執行壓瘡預警管理項目內容理論考核及操作考核均分第2年明顯高于第1年。說明小組工作方法促進了壓瘡預警管理項目在全院無盲區快速的覆蓋。

3.3.2 小組工作方法提高了壓瘡預警管理項目在全院規范和準確實施及其預防壓瘡的效果 通過傷口學組護理骨干在全院講課、教學查房和每月現場調研、指導、幫帶等多種形式,壓瘡預警管理項目實施第2年,全院使用Braden計分表和減壓床墊的質量明顯提升,現場調研中發現全院護士對壓瘡預防的重要性有了充分的認識,預防意識加強,能夠自覺按照壓瘡預防指南對住院病人實施預防護理,不但壓瘡預防知識得到了更新和提高,翻身、減壓和皮膚護理等操作技能能夠做到規范、準確,使第2年壓瘡平均發生率比第1年下降了65%。說明小組工作方法提高了全院護士判斷壓瘡發生危險的準確性和預防壓瘡護理措施的規范性,是全院護士理解和接受壓瘡預警管理理念和內容的有效方法,提高了壓瘡預防效果。

3.4 存在問題和研究方向 院內壓瘡發生率調研我們采取的是每月6日—8日的點橫截面調研,并不包含住院期間所有時間點的監測,雖有國際慣例和代表性[1,17],但與實際數據有一定的差距。如何在全院開展多學科小組合作進行住院期間所有時間點的監測,以獲得更準確的數據是今后需要繼續探討的課題。

[1]Schoonhoven L,Bousema M T,Buskens E,etal.T he prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalized patients in the Netherlands:A prospective inception cohort study[J].Int J Nurs Stud,2007,44(6):927-935.

[2]Shahin ES,Dassen T,Halfens RJ.Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients:A literature review[J].Nurs Crit Care,2008,13(2):71-79.

[3]Daniel B,Ashkan J.P ressure ulcers:Prevention,evaluation,and management[J].Am Fam Physician,2008,78(10):1186-1194.

[4]Shukla VK,Shkula D,Singh A,et al.Risk assessment for pressure ulcer:A hospital-based study[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2008,35(4):407-411.

[5]Duncan KD.Preventing pressure ulcers:T he g oal is zero[J].Joint Commission Journal on Quality of Patient Safety,2007,33(10):605-610.

[6]Bogie KM,Ho CH.Multidisciplinary approaches to the pressure ulcer problem[J].OstomyWound Manage,2007,53(10):26-32.

[7]蔣琪霞,劉云,劉亞紅,等.傷口護理虛擬學組組織架構和工作模式探討[J].護理管理雜志,2009,9(8):3-5.

[8]易學明.以人才培養和學科建設為牽引建設創新型醫院[J].中國醫院管理,2008,28(3):44-45.

[9]蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預測和預防實踐指南[M].南京:東南大學出版社,2009:1-146.

[10]蔣琪霞,李曉華,劉云.傷口護理專科培訓方法及其效果評價[J].中華護理雜志,2009,44(8):739-741.

[11]龔春紅,劉婭.我國科技預警管理研究初探[J].科學學與科學技術管理,2008(5):23-28.

[12]耿小慶,趙乃真.企業預警管理系統開發研究[J].科技管理研究,2007(4):157-158.

[13]許蘋,楊興辰,連斌,等.醫院風險管理預警體系的構建研究[J].中華醫院管理雜志,2007,23(5):313.

[14]蔣琪霞,劉進玲,陳芳,等.應用Braden計分表預測及預防壓瘡的護理研究[J].中國實用護理雜志,2003,19(11):3-4.

[15]蔣琪霞,申萍,劉云,等.改良式濕性療法治療老年壓瘡的臨床研究[J].醫學研究生學報,2007,20(11):1182-1185.

[16]蔣琪霞,李曉華.濕性愈合理念和方法在壓瘡處理中的應用進展[J].護理研究,2009,23(10B):2635-2639.

[17]Srinivasaiah N,Dugdall H,Barrett S,et al.A point prevalence survey of wounds in north-east England[J].J Wound Care,2007,16(10):413-416;418-419.