1例白蛋白置換治療產后HELLP綜合征合并急性腎衰竭病人的護理

樊 蓉,周 虹,劉紫萍

HELLP綜合征(hemdysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome)于 1982年由 Weinstein描述并命名[1],它是以溶血、肝酶升高、血小板減少為表現的一組臨床綜合征,HELLP綜合征在妊娠婦女中的發病率為0.2%～0.4%,若病人得不到及時救治,病死率高達24%[2]。白蛋白置換是通過血漿分離器將血液分離,選擇性清除血漿中蛋白質結合物質,并補充正常人血白蛋白的療法[3]。我科于2009年1月收治了1例產后溶血、肝酶升高的HELLP綜合征合并急性腎衰竭的病人,入院后立即采取白蛋白置換及連續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT),經過精心護理,病人尿量增加、腎功能恢復,出院2周后膽紅素和肝酶降至正常,現將護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,31歲,因分娩后3 d出現全身黃染、血小板減少、貧血、少尿入院。入院診斷:HELLP綜合征并發急性腎衰竭。入院查體:體溫 36.5℃,脈搏92/min,呼吸 20/min,血壓 140/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識模糊,全身皮膚及雙側鞏膜黃染明顯,左手臂見紅色皮疹,腹部膨隆,呈蛙腹,全身乏力,四肢及眼瞼水腫明顯。入院后立即給予床邊白蛋白置換及CRRT治療,并采用保肝、抗感染治療。經14 d治療及護理,病人皮膚黃染及水腫消退,手臂紅色皮疹好轉,尿量由10 mL增加至 1 750 mL、血清肌酐 由 396.0 μ mol/L 降至 70.4 μ mol/L,肝酶下降明顯,各項檢驗指標見表1,出院后2周復查各項臨床指標恢復正常。

表1 病人治療過程中各項指標變化情況

2 治療及護理

2.1 白蛋白置換療法 右側頸靜脈建立血管通路,血流量250 mL/min,采用低分子肝素鈉抗凝。使用 BM25CRRT機器(Baxter,USA),用EC20W(膜材料:聚乙烯乙烯醇,EVALAsahi Medical CO.LTD)做血濾器雙濾過的連續性血液濾過治療。置換液采用后稀釋輸入,速度2 000 mL/h,超濾率 180 mL/h。白蛋白配方:碳酸氫鹽置換液中加入人血白蛋白,置換液白蛋白濃度為0.6%,白蛋白置換治療 3次,治療時間10 h,結束后繼續采用CRRT治療。

2.2 白蛋白置換及CRRT護理

2.2.1 密切觀察血壓變化,及時補充白蛋白置換液量,防止發生低血壓 在白蛋白置換過程中需不斷從血漿中清除蛋白與膽紅素的結合物質,若不及時補充置換液,會出現嚴重的低血壓。持續心電監護,15 min～30 min測量1次血壓,準確評估每小時液體出入量,1 h～2 h計算出入量,根據出入量及生命體征情況,及時調整超濾率及置換液的速度并準確記錄。重視病人主訴。

2.2.2 觀察濾器凝血征兆 由于病人存在凝血功能異常,采用小劑量低分子肝素抗凝,因此,必須嚴密監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等各項數值的變化。1 h使用生理鹽水100 mL沖洗濾器,觀察濾器凝血情況。

2.2.3 血管通路的護理 右頸靜脈留置雙腔導管建立血管通路,嚴格無菌操作,置管處每日給予換藥;妥善固定,病人躁動及意識模糊時應采用約束帶約束上肢,防止拔管;觀察置管處有無紅腫、滲血、滲液及脫出。定時檢查通路是否連接完好,有無扭曲、打折、脫出,妥善固定。

2.2.4 病情觀察 詢問病人有無頭暈、惡心等不適主訴。嚴格記錄24 h出入量。觀察尿液、糞便顏色、性質、量的變化。遵醫囑及時抽血查電解質及腎功能,以便及時調整CRRT配方。

2.3 預防出血 病人凝血功能異常,注意病人皮膚、牙齦、口腔、結膜及注射部位有無出血情況。觀察陰道流血情況,并準確記錄。避免食用生、硬、煎、炸和過熱的食物,選擇溫和無刺激的流質飲食。保持大便通暢,忌用牙簽剔牙及硬牙刷刷牙。穿刺力求一針見血,穿刺完畢充分按壓 5 min。

2.4 生活護理 保持床單位整潔、干燥,使用氣墊床。定時協助病人翻身、叩背,按摩受壓部位皮膚,防止壓瘡的發生。每日口腔、會陰護理2次。定時松開約束帶,協助病人肢體活動。

白蛋白置換療法可選擇性清除蛋白結合毒素,特別是一些結合緊密、采用其他方法難以清除的膽紅素等,同時又可避免血液中一些有用物質的丟失[3],對膽紅素的清除作用比普通血液凈化治療具有獨特的優勢。在治療期間,護士嚴密觀察生命體征、各項治療參數,及時發現并發癥先兆,是保證治療順利進行的關鍵。

[1]Weinstein L.Sy ndrome of hemolysis,elevated liver enzymes and low platelet county:A severe consequences of hy pertension in pregancy[J].Am J Obstet Gynecol,1982,142:159-167.

[2]劉衛紅,陳新華,夏義興.1例雙胎妊娠病人產后并發HELLP綜合征及急性左心功能衰竭的護理[J].護理學報,2008,15(9):57-58.

[3]龔德華,季大璽,任冰,等.白蛋白置換療法治療高膽紅素血癥的臨床觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,3:238-244.