外科換藥操作人員手衛(wèi)生監(jiān)測

張美芳

眾所周知,換藥操作離不開醫(yī)護人員的雙手。由于職業(yè)的特殊性,其手部皮膚表面的微生物污染相當(dāng)嚴重[1],雖然病人傷口感染還有其他的原因,但在控制傷口醫(yī)院感染的各項措施中,手部皮膚的清潔和消毒是最重要和最簡便的措施之一[2]。為了確切掌握醫(yī)護人員在換藥操作中洗手的實際情況和操作中手的衛(wèi)生狀況,連續(xù)30 d對相關(guān)醫(yī)護人員的手進行了監(jiān)測,以制訂和實施針對性的改進措施,有效規(guī)避醫(yī)院傷口感染的風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年10月隨機抽取外科系統(tǒng)(骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、普外科、婦產(chǎn)科)正在病房或換藥室(均為Ⅲ類環(huán)境)進行換藥操作的醫(yī)生163人、護士59人及實習(xí)進修人員78人,每人次分別于操作中和操作結(jié)束并經(jīng)干預(yù)采用六步洗手法洗手后各采樣2次,連續(xù)30 d,共600人次。

1.2 采樣方法 采樣者用浸有含中和劑的無菌洗脫液的棉拭子按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》中的標準方法令被檢者五指并攏,在其雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次(1只手涂擦面積約30 cm2),并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子,剪去采樣者手接觸部分,將棉拭子投入10 mL含中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi),按要求接種于營養(yǎng)瓊脂平皿,置37℃恒溫箱,培養(yǎng)48 h觀察結(jié)果。病原菌鑒定按照《微生物檢驗操作規(guī)程》進行,以金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922為質(zhì)控菌。以被檢者手部皮膚含菌落數(shù)≤5 cfu/cm2、未檢出致病菌為合格。

2 結(jié)果

2.1 手部病原菌分布構(gòu)成比(見表1)

表1 換藥操作人員操作中與洗手后手部病原菌分布 株(%)

2.2 3個階段換藥操作中手衛(wèi)生監(jiān)測合格率(見表2)

表2 3個階段換藥操作中手衛(wèi)生監(jiān)測合格率

2.3 換藥操作洗手后各類人員手衛(wèi)生監(jiān)測合格率(見表3)

表3 換藥操作洗手后各類人員手衛(wèi)生監(jiān)測合格率

3 討論

從表1顯示,在換藥操作中,手部存在的條件致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、微球菌屬、棒桿菌屬等,還發(fā)現(xiàn)有致病的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等。一些條件致病菌如表皮葡萄球菌、微球菌及革蘭陽性桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌,尤其是使用免疫抑制劑和中性粒細胞減少的病人因表皮葡萄球菌罹患敗血癥的病例有所增多。成為控制醫(yī)院感染頑固敵人的還有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M RSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS),在治療中甚感棘手。換藥人員在操作前及操作過程中手部衛(wèi)生狀況急需提高,尤其少數(shù)操作人員手部還攜帶有耐藥菌株,更警示醫(yī)務(wù)人員:洗手是在換藥操作前和操作后必不可少的重要環(huán)節(jié)。

在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員洗手頻率少和質(zhì)量低的現(xiàn)象普遍存在,故加強崗前和崗中教育培訓(xùn)的工作刻不容緩。從本次調(diào)查開始到結(jié)束,醫(yī)護人員洗手的依從性在不斷提高,因此監(jiān)測合格率也逐步上升。說明只要制度落到實處,洗手完全可行。在管理方面不但要把認真洗手提高到是衡量醫(yī)護人員職業(yè)道德標準之一的高度來認識,也要確立洗手不僅是為了保護自身,更重要的是控制傷口醫(yī)院感染,保護病人的信念,才能提高洗手的自覺性和徹底性。健全的相關(guān)制度不能只寫在紙上,重要的是定期與不定期監(jiān)測、督查和考核,提高管理力度,發(fā)現(xiàn)不足及時反饋和改進。如當(dāng)發(fā)現(xiàn)實習(xí)進修醫(yī)生手衛(wèi)生2次不合格時,不僅要停職參加培訓(xùn),直至合格才能獲準繼續(xù)工作;而且對他們的帶教老師也要受到相應(yīng)的批評并與經(jīng)濟掛鉤,才能從不以為然到有關(guān)痛癢,再到?jīng)Q心改正。對于科室不按要求配備洗手物品的也要追究科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

從表3可看出,護士手衛(wèi)生監(jiān)測合格率排在第1位,這與“護理技術(shù)操作標準”中早已把洗手定為準備工作中的必要步驟和多年來的培訓(xùn)考核,護士已經(jīng)養(yǎng)成操作前洗手的好習(xí)慣有關(guān)。加之護士均為女性,愛清潔是他們的天性,他們在洗手的揉搓強度、順序和時間上都比較正規(guī),說明護士的無菌觀念、自我保護意識較強。而醫(yī)生雖然能認識到手是直接和間接傳播引起傷口醫(yī)院感染的重要途徑之一,但對于手的衛(wèi)生仍不夠重視,相對而言他們對臨床查房、教學(xué)科研、手術(shù)技巧、外科洗手等更加主動和感興趣。導(dǎo)致臨床實習(xí)進修醫(yī)生手衛(wèi)生的合格率明顯較低的原因是醫(yī)學(xué)教科書中有關(guān)醫(yī)院感染的內(nèi)容還比較少,我院進修醫(yī)生均來自基層醫(yī)療機構(gòu),他們對于醫(yī)院感染知識知之甚少,主觀上洗手意識淡化,加之醫(yī)院洗手設(shè)備不完善,洗手池少,距離較遠不方便,肥皂缺無或潮濕;換藥病人多、工作量大等,造成洗手時間或次數(shù)不夠?！禬HO醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制使用指南》中要求根據(jù)病人的危險評估不同進行不同的洗手方法,如常規(guī)護理(最低),使用非抗菌肥皂或含乙醇的溶液快速手消毒劑;感染病人的無菌護理(中等),使用抗菌肥皂或快速手消毒劑等[3]。這些措施節(jié)省了洗手時間和經(jīng)濟開支,方便了臨床一線人員,可借鑒到換藥操作中來。

要提供學(xué)習(xí)督促的氛圍和基本的設(shè)施保障,如利用內(nèi)部信息,鼓勵肯定成績;適當(dāng)曝光手衛(wèi)生差的反面資料;張貼洗手示意圖;隨機考核示教等。更重要的還要增設(shè)洗手池、安置肘式或感應(yīng)式水龍頭,配備個人專用毛巾等,改善洗手條件,從根本上解決洗手難的問題。有資料報道,革蘭陰性菌在潮濕環(huán)境(如排污管)可存活>250 d,不正確的洗手很可能被革蘭陰性菌污染而傳播給病人[4],因此除嚴格遵守換藥程序和原則外,配備抑菌洗手液和快速有效的消毒凝膠洗手液也很有必要。一個醫(yī)院的感染管理狀況如何,在于其委員會機構(gòu)是否龐大、制度是否眾多,不能只抱怨職工素質(zhì)高低,而確實在乎管理是否到位、控制流程是否暢通、各項措施是否真正落到實處、院方為臨床科室必備設(shè)施的設(shè)定和投入是否從便利和服務(wù)與病人零距離接觸的臨床一線職工考慮等,這幾方面的疊加管理效應(yīng),才能在換藥操作中真正做到控制感染源、切斷感染途徑、保護易感人群。

(承蒙我院感染科和細菌室同事的指導(dǎo)和協(xié)助,特此感謝。)

[1]邱旭君,樂云敏,洪貞霞.不同洗手液清潔效果的實驗觀察[J].護理研究,2003,17(5B):605.

[2]牛蘭云,郭玉潔.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差的原因分析及對策[J].全科護理,2010,8(4C):1114-1115.

[3]李雅琴,高書義,郭麗英,等.2004—2007年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(7):956-957.

[4]孫立新,劉翠青,劉素哲.醫(yī)務(wù)人員洗手效果的監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(7):958-959.