臨床護理路徑在腫瘤科行PICC患者中的應用

王東平,徐 霞

(東南大學醫學院附屬鹽城市第三人民醫院,江蘇鹽城,224001)

臨床護理路徑(CNP)是20世紀80年代末美國開發的護理標準化工具,是由醫生、護士與其他人員共同合作,以提供最恰當的有順序性和時間性的照護路線,減少康復延遲及資源的浪費,使服務對象獲得最佳的照護計劃[1]。外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是由外周靜脈穿刺置管,其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈,臨床廣泛應用于中期至長期(5 d～1年)需要靜脈輸液的患者[2],其中,需要反復多次化療的腫瘤患者,PICC置管是安全可靠的選擇[3]。有報道顯示導管留置時間延長,感染率及導管敗血癥發生率也增加,留置10 d以內感染率為8.3%,11～20 d為27.8%,21 d以上達66.7%[4],另外機械性靜脈炎、導管堵塞、導管異位、導管斷裂及脫管也有報道。本科應用臨床護理路徑對行PICC的80例腫瘤患者進行護理質量管理,取得了良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院腫瘤科2006年12月～2009年10月住院期間行PICC的腫瘤患者130例。其中男73例,女57例,年齡7～89歲,平均 57.5歲。將患者隨機分為觀察組80例,對照組50例,由經過專業培訓的高年資主管護師于患者肘部靜脈(貴要靜脈91例,肘正中靜脈34例,頭靜脈5例)進行穿刺置管,采用的導管為美國BD公司及ARROW公司生產的PICC導管,化療療程3～6個月。觀察組和對照組在性別、年齡、疾病種類、化療方案、療程及置管部位比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用一般PICC置管護理的方法,包括遵醫囑行PICC置管,按操作流程進行穿刺,穿刺后及出院時指導。觀察組自入院開始即進入PICC置管的臨床護理路徑,應用制訂好的路徑進行護理。

PICC臨床護理路徑:置管前護理相關內容:①充分評估并保護患者血管,②遵醫囑充分評估患者并確認患者為PICC適應癥,③向患者講解PICC相關知識,簽署PICC知情同意書,④置管用物及患者皮膚準備,⑤操作護士手衛生準備。

方法:①入院當天由責任護士充分評估患者血管條件,制定并實施血管使用計劃,充分保護肘部靜脈血管,②由責任護士當面講解并發放健康教育手冊,③由患者本人或其家屬簽署知情同意書,④協助患者用肥皂等清潔劑清洗置管側上肢,⑤PICC操作護士按6步洗手法認真洗手2遍。選擇的洗手液第1遍為肥皂等清潔劑,第2遍為快速手消毒劑。

置管中護理相關內容:由操作者按PICC穿刺技巧評分標準執行操作;方法:操作者嚴格按照標準執行操作,著重注意以下幾個方面:①最大化的提供無菌技術操作區域,嚴格遵循無菌技術操作原則,②送管速度宜慢,不可強行送管,③認真聽取患者的主訴。

置管后(住院期)護理相關內容:①填寫PICC置管記錄單,②制定維護計劃,建立PICC維護記錄單及PICC維護操作常規,③維護質量控制,④健康教育,制定PICC出院宣教單;方法:①由操作者填寫置管記錄單,②由責任護士具體實施維護計劃,并書寫維護記錄單,③護士長每日二次查房及現場督查維護質量,PICC技術指導組長隨機抽查,④由操作者或責任護士向患者講解置管后相關注意事項,簽署PICC出院宣教單,1式2份,護患各執1份。

置管后(居家期)護理相關內容:①電話隨訪,②提供聯系方式;方法:①建立患者PICC維護監測檔案,記錄通訊方式,②根據監測檔案維護記錄時間及時通知患者來院維護或指導于當地醫院維護,按時隨訪管道情況,③提供病區護辦室及相關PICC操作護士聯系方式,便于患者咨詢。

2 結 果

2組患者PICC相關并發癥發生比較見表1。

表1 2組PICC發生相關并發癥的比較(例)

2組正常拔管率比較見表2。

表2 2組正常拔管率比較[例(%)]

患者對護理及服務滿意度的比較見表3。

表3 患者對護理及服務滿意度的比較[例(%)]

3 討 論

PICC是1992年德國醫生Forssmann在X線輔助定位下首次成功完成的[5],并且以其獨特的優點為長期輸液和化療的患者提供了一條安全的靜脈通路[6]。由于我國引進PICC技術時間短,特別是中、小城市臨床尚未廣泛應用,PICC維護成為突出問題。CNP是一種跨學科、綜合的整體護理模式,它使護理標準化,以患者入院到出院期間內每天的成效護理作為標準值,其功能是運用圖表形式提供有序性和時間性的有效照顧。研究表明,將臨床護理路徑運用到行PICC腫瘤患者的護理管理中,對比常規護理工作,并發癥的發生明顯減少,提高了正常拔管率及患者對護理服務的滿意度。作者認為應用臨床護理路徑對行PICC的腫瘤患者進行護理管理有如下優點:①減少了醫療資源的浪費。PICC因其能減輕患者痛苦、提高工作效率及留置時間長等優點正被臨床推廣使用,但置管后導管相關性并發癥如局部感染、靜脈炎、血栓等發生的危險性也隨之增加,并發癥的發生影響了患者的生活質量,增加了住院費用。臨床護理路徑明確了患者從入院到出院的一整套的康復路徑,所有的醫護人員均遵循路徑程序為實現預期目標而共同努力,患者及家屬也能積極配合并主動參與,有效地減少了并發癥的發生(表1顯示實施臨床護理路徑后并發癥的發生率由46%降至17.5%),節約了醫療資源。②提高了臨床護理質量。臨床護理路徑改變了以往的經驗式護理模式,避免了護理工作的盲目性及不穩定性。由于每一項護理工作都有可以參照的標準和結果判斷指標,避免了由于護士個人水平、能力不同而造成的護理缺陷,也可使護理人員盡早發現患者病情變化,盡快采取相應的護理措施[7]。③患者的滿意度明顯提高。在臨床護理路徑實施過程中,護士是主動、有計劃性和預見性地進行護理工作,不再是被動、機械地執行醫囑。主動護理取代被動護理的轉變,培養了護士的成就感和自律性,提高了護士的工作效率和積極性[8]。在主觀認識上改變了工作觀念,通過熱情的服務與精心的護理使患者受到了多方面的照顧和關心,增加了患者及家屬對護士的信任,改善了護患關系,提高了患者的滿意度。

[1]李文秀.臨床路徑實施思考[J].護理進修雜志,2002,17(11):841.

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[3]HarterC,Ostendorf T,Bach A,EgererG,et al.Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790.

[4]劉魯沂,孫藝鑄,賴慈善.中心靜脈插管39例醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志,2000,10(5):354.

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[6]蔣芝英.經外周靜脈植入中心靜脈導管的臨床應用進展[J].護理學雜志,2004,19(14):79.

[7]崔麗君,魏雪梅,楊苓,等.對首次永久起搏器植入患者實施健康教育路徑的效果觀察[J].護理學雜志,2005,20(21):55.

[8]成翼娟,戴紅霞,寧寧.臨床路徑在膝關節鏡手術患者中的應用研究[J].中華護理雜志,2004,39(7):489.