抗高血壓藥物治療中不合理用藥案例分析

黎春輝

（岳陽市中醫院臨床藥學室，湖南 岳陽 414000）

高血壓疾病在我國的發病趨勢，具有“三高三低”的特點，即患病率、致殘率、死亡率高，而知曉率、服藥率、控制率低。因此，如何有效控制血壓已成為醫學界普遍關注的焦點之一，最新治療指南、大規模的臨床試驗提供了許多成熟的治療方案，但是很多臨床醫生在用藥時仍然存在一些誤區，值得我們注意。下面是我院臨床藥師在查房中遇到的12個典型不合理用藥案例分析，從中總結出抗高血壓藥物治療中常見的用藥誤區，供大家交流參考。

1 不合理的中西藥物聯用

病例1，女性，65歲，高血壓患者，一直服用卡托普利25 mg，po，tid，吲達帕胺中 2.5 mg，po，qd，能平穩控制血壓。入院后感冒咳嗽，醫囑予以康泰克1粒，po，bid，克咳膠囊3粒，tid，用藥后出現頭昏頭痛，BP：160/105 mmHg。

用藥分析：①克咳膠囊中含麻黃、甘草，康泰克膠囊中含麻黃堿，麻黃與麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具內固醇激素樣作用，二藥聯用使腎上腺素內分泌活性增強，血管收縮，血壓升高。②立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。

2 藥物聯用副作用增加

病例2，男性，72歲，高血壓，一直服用硝苯地平緩釋片20 mg，po，bid，一周前出現心衰癥狀，醫囑予以加服地高辛0.25 mg，po，qd，第 5 天出現惡心嘔吐，心律失常。

用藥分析：①硝苯地平能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25%～45%，地高辛主要原形從尿排出，兩藥聯用影響地高辛的腎排出，且地高辛治療窗較窄，血藥濃度在1.8 μg/L以上有10%病人可引起心律失常等中毒癥狀。②合用時應監測地高辛血藥濃度，一旦接近中毒濃度立即停藥。聯用時應減少地高辛用量。也有人認為先服硝苯地平，隔2小時后用地高辛，可避免洋地黃引起的心律紊亂。但硝苯地平為短效制劑，降壓不平穩，可致心率加快，對心衰不利。可停用硝苯地平改用ACEI/ARB。

病例3，女性，65歲，慢性腎炎，高血壓。醫囑卡托普利25 mg，po，tid，螺內酯 20 mg，po，bid，用藥 5 d 后，患者下肢軟弱無力，疲乏，感覺異常。血鉀：5.7 mmol/L。

用藥分析：①螺內酯為保鉀利尿藥與卡托普利聯用，特別是在腎功能不好情況下易出現嚴重高血鉀，應引起高度注意。②停用螺內酯，改用排鉀利尿藥，根據腎功能情況選用噻嗪類或袢利尿劑。

3 藥物聯用影響療效

病例4，女性，36歲，高血壓，胃潰瘍。醫囑給予奧美拉唑20 mg，po，bid，硝苯地平緩釋片 20 mg，po，bid，患者用藥后血壓波動控制不好。

用藥分析：①奧美拉唑強烈抑酸，造成胃內偏堿性環境，而緩、控釋制劑受pH值影響較大，使緩、控釋系統受到破壞，硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用，造成患者血壓波動、控制不好。②停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110 mg，1天4次護胃，2天后患者血壓控制平穩。

病例5，女性，因雙膝關節疼痛1周入院。既往高血壓病史，BP：160/100 mmHg。診斷：風濕性關節炎，高血壓。醫囑予以卡托普利降壓，25 mg，po，tid，布洛芬緩釋膠囊300 mg，po，bid，抗風濕。一天后血壓反彈，控制不良。

用藥分析：①布洛芬為非甾體解熱鎮痛藥，抑制前列腺素的合成，達到鎮痛作用，同時也影響ACEI類藥擴血管活性物質前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。②其他降壓藥如β受體阻斷藥、利尿藥與非甾體解熱鎮痛藥也有類似影響。鈣拮抗劑無類似作用。③此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片降壓，20 mg，po，bid。或用風濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。

4 用藥方法不當

病例6，女性，68歲，高血壓，醫囑給予硝苯地平緩釋片20 mg×30 片，用法：10 mg，口服，tid。

用藥分析：①硝苯地平緩釋制劑掰開給藥，破壞藥物的緩釋結構，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度高，作用時間短，血壓波動，對治療不利。②緩釋制劑為長效制劑，作用維持有效血藥濃度可達12小時，一天兩次給藥即可。同時告知患者宜選用10 mg的緩釋片。

病例7，女性，62歲，高血壓，醫囑給予施慧達2.5 mg，po，bid。

用藥分析：施慧達為左旋氨氯地平，半衰期長達45小時，長效制劑，1天1次足以維持有效血藥濃度。如單劑量療效不佳，可聯用其他藥物。

5 重復用藥

病例8，男性，54歲，高血壓伴2型糖尿病。醫囑硝苯地平緩釋片 20 mg，po，bid，卡托普利 25 mg，po，tid，纈沙坦 80 mg，po，qd。

用藥分析：①ONTARGET研究顯示，與單獨應用ACEI相比，聯合應用ACEI與ARB雖可使血壓進一步降低，但并不能進一步減少其終點事件的發生，反而明顯增加不良反應事件（低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。②基于現有循證醫學證據，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯合治療，且密切監視其不良事件的發生。③患者無糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，卡托普利，纈紗坦沒有必要聯用，用其一即可。

6 特殊人群使用不當

病例9：女性，29歲，妊娠4+月，出現高血壓。醫囑給予貝那普利 5 mg，po，qd，氫氯噻嗪 12.5 mg，po，qd。

用藥分析：①妊娠高血壓，使用ACEI/ARB類藥可能造成胎兒發育受損、畸胎甚至死亡。噻嗪類利尿劑可引起胎兒宮內缺氧、窒息。兩類藥妊娠期禁用。②2007歐州高血壓指南對妊娠婦女高血壓推薦長效鈣通道阻斷藥。可使用左旋氨氯地平 2.5 mg，po，qd。

7 藥物選用不恰當

病例10：男性，56歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓。BP：190/100 mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮 15.6 mmol/L，尿酸440 μmol/L，肌酐 350 μmol/L，醫囑給予美托洛爾 50 mg，po，bid，厄貝沙坦 150 mg，po，qd，速尿片 20 mg，po，bid，三藥聯合降壓，血壓在150～160/90～95 mmHg左右，控制不良。

用藥分析：①對發生腎衰/蛋白尿的患者首選ACEI、ARB、袢利尿劑。美托洛爾為β受體阻斷藥，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，存在增加心臟后負荷，減少腎血流灌注，對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。②藥師建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5 mg，qd或α、β受體阻斷藥卡維地洛。③鈣離子拮抗劑擴張外周血管作用強，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態。由于左旋氨氯地平半衰期長，起效較慢，先開始可用尼群地平10 mg，tid，加強降壓，待患者血壓下降至140/85 mmHg后改長效左旋氨氯地平。④卡維地洛克服了傳統β受體阻斷藥對心腎及糖脂代謝的不良效應，作用時間持久，在有效降壓的同時還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對腎臟有保持作用。⑤醫師采納前者建議，1周后血壓控制在130/80 mmHg，腎功能得到改善。

病例11：男性，71歲，高血壓并發心衰，慢性阻塞性肺氣腫。醫囑給予地高辛 0.125 mg，qd，普萘洛爾 20 mg，po，tid，雙氫克尿噻25 mg，po，tid，三天后患者呼吸困難加重。

用藥分析：①老年心衰、COPD患者，靜息狀態下端坐呼吸，伴肺淤血體征，血流動力學不穩定。由于普萘洛爾的非選擇性β受體阻斷作用，使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發嚴重呼吸困難，此時β受體阻斷藥不宜應用。須待心衰癥狀改善后，再開始應用選擇性的β受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾，從低劑量開始加量，直至維持最大耐受劑量。②高血壓并發心衰患者以ACEI為首選，與利尿藥和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。由于ARB對RAS阻斷更完全且不產生緩激肽，而無咳嗽副作用，對COPD患者有利。此時宜選用ARB類藥纈沙坦80 mg，po，qd。

病例 12：男性，68 歲，就診時 BP：185/110 mmHg，P：60次/分。心電圖示左心室肥厚，空腹血糖6.0 mmol/L，尿常規蛋白(+)。尿酸 400 μmol/L，低密度脂蛋白 3.1 mmol/L，嗜煙酒，BMI 29.50。處方：美托洛爾 25 mg，po，bid，氫氯噻嗪 25 mg，po，bid，血壓控制不理想，在 150/95mmHg 左右，一周后查空腹血糖6.8mmol/L，尿酸450mmol/L，低密度脂蛋白3.40mmol/L。

用藥分析：①β受體阻斷藥美托洛爾與利尿藥氫氯噻嗪均能影響糖、脂代謝以及誘發高尿酸血癥，聯用后易引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥。β受體阻斷藥對老年低腎素型高血壓患者療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南明確指出若無強制性適應證，β受體阻斷藥不應作為60歲以上高血壓患者的首選治療。②該病例為高危病人，故針對性應用耐受性較好的長效ARB類藥物氯沙坦50 mg，qd。該藥既降血壓，又降尿酸，護心保腎，改善左室重構、減少蛋白尿。噻嗪類利尿藥對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發生率與死亡率，但應嚴格掌握劑量。③處方中氫氯噻嗪改用小劑量12.5 mg/d，對糖脂代謝不影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。④合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20 mg，口服，1天2次，3藥聯合用藥，控制血壓不高于130/80 mmHg。⑤極高危患者合用阿司匹林100 mg，qd，辛代他汀10 mg，qn，降血脂以協同預防心腦血管病。

8 結論

我院藥師積極參與臨床，通過用藥干涉及用藥分析能及時發現并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥。旨在通過臨床實踐，要求臨床醫師加強藥物治療學，循證醫學、藥效學、藥動學、藥物相互作用及藥物不良反應等方面知識的學習，同時藥師與醫師通力協作，相互學習，相互促進，不斷積累經驗，促進抗高血壓藥物的合理使用，確保臨床用藥安全有效。