實施運行病歷質量監控對終末病案質量的影響分析

陳玲 王麗莉 曲秀娟 林子玲

衛生部在醫院管理年方案中提出:“健全醫院規章制度和人員崗位責任制，嚴格落實醫療質量和醫療安全制度。做到人人知曉，落實到位。其中，對病歷的管理，要重點加強運行病歷的實時監控與管理”。目前醫療環境變化巨大，患者對醫療服務質量的要求越來越高，加之病歷涉及諸多的社會因素如醫療保險、糾紛處理、交通事故鑒定等，病歷復印的頻度及數量驟然增加，對病案的要求也相應提高。因此，醫院各級人員轉變病歷質量監控觀念，變終末監控為事前、事中監控，質控醫師深入科室以及科室內部加強對運行病歷的環節質量控制，才能有效提高病歷的總體質量［1，2］。

我院自2006年起開始實施運行病歷質量監控，本文通過對2006年實施運行病歷質量監控前后各三年，即將2003～2005年的終末病案質量與2006～2008年的終末病案質量進行比較分析，同時將2006～2008年運行病歷環節質量與同期終末病案質量進行比較分析，結用使用統計學分析，評價實施運行病歷質量監控對終末病案質量的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 我院某20個科室2006年前后各三年，即2003～2005年與2006～2008年的終末病案質量評價指標，包括甲級病案率(%)、病案回收率(%)、病案缺陷率(%)［3］，數據來源于醫院醫療統計信息報表及病案質量管理報表;2006～2008年期間根據《中山大學住院運行病歷評價標準》對住院運行病歷質量進行評分，抽取以上20個科室的檢查結果，以合格率(%)表示。

1.2 方法 終末病案質量評價指標采用SPSS13.0統計分析軟件，各組間實施運行病歷質量監控前后采用隨機化配對設計資料均數的t檢驗。住院病歷環節質量評分結果(合格率)與同期終末病案質量評價指標進行圖表對比分析。

2 結果及分析

2.1 結果

表1 2006～2008年與2003～2005年平均甲級病案率(%)比較

表2 2006～2008年與2003～2005年平均病案缺陷率(%)比較

注:采用SPSS13.0隨機化配對設計資料均數t檢驗，t=4.394，P=0.00，P ＜0.05

表3 2006～2008年與2003～2005年平均病案回收率(%)比較

2.1.1 在實施運行病歷質量監控后，甲級病案率、病案回收率、病案缺陷率較實施運行病歷監控前差異比較有統計學意義(P＜0.05)，詳見表1～3。

2.1.2 2006～2008年終末病案甲級病案率、病案回收率呈逐年遞增曲線，與同期住院病歷環節質量(合格率)遞增趨勢一致。

表4 2003～2008年環節病歷質量與終末病案質量比較

2.2 分析 住院病歷環節質量監控的特點是實時性，及時發現問題，及時糾正。加強住院病歷環節質量的監控，及時發現病歷缺陷，把缺陷消滅在病歷形成的過程中，因此從根本上提高了環節病歷質量，同時也相應地提高了終末病案的質量。將2006～2008年終末病案質量與2003～2005年終末病案質量對比，明顯改善的問題包括各項記錄完成的及時性，知情同意書的簽署，首頁填寫的規范性，病程記錄的真實性等。

3 討論

經過對比分析，通過加強住院病歷環節質量的監控，確實能夠有效地提高終末病案的質量。但是除此之外，在思想上提高對病案質量的重視程度，強化病案質量意識;重視病案終末質量控制的信息反饋，避免同類錯誤的反復出現;加強病歷書寫的培訓，特別是針對新畢業醫師、研究生的崗前培訓;提高科室質控醫師在提高病案質量方面的積極作用;建立缺陷管理制度及處罰制度等措施。終末病案質量的提升應該從醫院、科室和個人三個方面同時加強管理，才能從根本上，更加有效地發揮作用。

總之，病案記錄必須是即使、有效、真實、全面、嚴謹的，質量是其核心，提高病案質量是提高整體醫療質量的靈魂，所以，抓好病案質量，需要全體醫務人員的共同努力和支持。

［1］姚崢，周蓮娥，李小瑩，王力紅.住院病歷質量實時監控的探討.中華醫院管理雜志，2006，22:172-173.

［2］朱士俊，董軍，曹秀堂，等.醫院醫療質量實時控制概述.中華醫院管理雜志，2002，18:331-333.

［3］陳雪輝，曾小軍，李少玲.2005～2007年我院病歷質量分析.中國醫藥導報，2008，22:118-119.