冠狀動脈旁路移植術后早期心房顫動的相關因素分析

周長偉 張偉峰

心房顫動(AF)是冠狀動脈旁路移植(CABG)術后最常見的心律失常，其發生率約為25% ～40%［1，2］。雖然部分AF為陣發性，但可反復發作。AF對血流動力學有一定的影響，尤其對左心室功能差、有腦卒中高危因素的患者更為不利。我們回顧性總結101例行CABG手術治療的冠心病患者的臨床資料，分析術后早期AF發生的相關因素，探討其相應的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年3月至2006年08月期間住院手術治療的CABG病例103例，去除其中CABG+瓣膜手術2例，將101例單純CABG的病例列為研究對象，全組病例均有術后常規心電監測3d或3d以上，有心電圖描記記錄。按術后是否有持續5min或以上的AF發生將患者分為AF組和非AF組。

1.2 方法 每組獲取可能與CABG術后AF發生有關的術前、術中和術后的臨床資料。術前因素包括:性別、年齡、有無AF、心肌梗死、高血壓病、糖尿病、左室射血分數(LVEF)、以及右冠狀動脈(RCA)近-中段狹窄(＞50%)的病例;術中因素包括:體外循環時間、主動脈阻斷時間和手術方式(是否為非體外循環下冠狀動脈旁路移植術OPCAB);術后因素包括:機械輔助通氣時間、術后3日胸腔引流總量、以及術后用藥的影響(β受體阻滯劑、Ca2+拮抗劑、腎上腺素能受體激動劑及洋地黃類藥物)。

2 結果

22例術后發生AF，發生率為21.8%(22/101)，與文獻報道相一致［3］。AF發生的時間分別為:術后3d內發生19例(77.3%)，其中術后當天2例，第1天6例，第2天7例，第3天4例;術后4d以上發生3例(23%)，其中4～7d2例、7d以后1例。術后AF的發生率隨著年齡的增加而增加，年齡＞65歲者術后AF的發生率顯著增加。

術前LVEF為33.6% ～75.8%，平均(56.1±10.2)%;體外循環時間45～167min，平均(122.5±36.1)min;主動脈阻斷時間29～130min，平均(111.2±29.4)min;每例移植血管橋1～5支，平均(2.8±1.0)支;術后呼吸機輔助通氣時間0～63.5h，平均(13.7±7.5)h;術后胸腔引流總量175～2020 ml，平均(577.8±208.6)ml。兩組比較有統計學差異，見表1。

表1 術后AF組和非AF組資料對比

非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)23例，3例術后發生AF(13.0%)，體外循環下冠狀動脈旁路移植術78例，19例術后發生 AF(24.4%)，兩組有顯著性差異。RCA近-中段狹窄＞50%的患者共11例，其中9例術后發生AF，發生率高達為81.8%。3例術前存在AF，術后該3例繼續存在AF，為100%。

表2 AF組和非AF組臨床資料比較

兩組比較，術后早期未能應用β受體阻滯劑有顯著性差異(P＜0.05);而性別、心梗史、高血壓病史、糖尿病史、洋地黃類藥物應用、LVEF(%)大小在兩組間無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

3 討論

AF是CABG術后最常見的心律失常，本組發生率為21.8%，且77.3%發生在術后3d內，說明手術過程中某些因素可能是導致AF發生的原因。郭巖等［4］報道，體外循環時間長短的差異對術后AF的發生有顯著性意義，作者的結果與之相似。體外循環本身為一種非生理的循環過程，轉機過程中較多紅細胞受損或破壞，全身組織(尤其是腎臟)灌注不足，必然造成水電解質和酸堿平衡的紊亂;另外，體外循環激活補體系統，中性粒細胞和單核細胞釋放氧自由基和細胞毒素，導致全身多器官的炎性反應，加重心肌水腫，心肌細胞攝氧功能下降，肺間質水腫，同時微栓可造成腎、腦、胃腸及肝臟的損害，引起全身代謝的紊亂。體外循環時間越長，上述兩種情況就越重。因此，縮短體外循環時間，減少其造成的損傷，需要手術相關人員的密切配合，尤其是手術醫師技術的提高。特別是序貫式搭橋的臨床應用，可進一步縮短體外循環和手術時間，有利于預防術后AF。另外，我們認為，對于體外循環時間長的患者，適當應用烏司他丁和腎上腺皮質激素如甲基強的松龍可減少全身性炎性反應及其對各器官(尤其是心臟和腎臟)的損傷，有利于減少術后心律失常(包括AF)的發生率。本組資料同時顯示采用OPCAB手術方式的患者術后AF的發生率顯著低于CCABG，說明OPCAB可避免心臟缺氧性停跳及缺血-再灌注損傷。Birdi等［5］證明心肌損傷的特異性蛋白-肌鈣蛋白I的釋放在OPCAB患者中明顯降低;Bouchard等［6］檢測了OPCAB患者術后乳酸、肌酸激酶同工酶(CKMB)的含量，均明顯低于CCABG患者;說明在手術過程中如果能夠避免使用體外循環等因素，可減少對心肌的損傷、降低CABG術后AF的發生率。

隨著年齡的增長，心臟的組織結構發生改變，表現為心肌纖維化增加，心肌細胞間脂肪組織沉積，心房擴大，影響心房內的傳導系統，這是老年人AF的發生率較高的病理基礎。

竇房結動脈和房室結動脈均自右冠狀動脈近-中段發出，這段動脈的狹窄會影響到竇房結和房室結的血供，進而影響其功能以及其間的傳導系統，導致AF的發生。中國人的冠狀動脈多為右優勢型［7］，因而右冠狀動脈近-中段狹窄在AF發生中的作用更加突出。

本組中AF組術后胸腔引流總量高于非AF組，這可能是因為胸腔引流液主要成分接近血漿，包含各種電解質以及血管活性成分。不同人群的血漿有形成分和電解質、酸堿度雖然接近，但是血管活性成分會相差較大，胸引量過多容易造成水電解質和酸堿平衡的紊亂，即使是大量地補充血漿，也會造成血管活性成分的改變，導致心臟血管激素水平的改變，血流動力學異常，從而增加了AF的發生。因此，CABG結束時徹底止血，尤其是乳內動脈蒂和乳內動脈床的止血;對于體外循環時間較長、血小板破壞較多，凝血功能受影響者，應適量補充血小板，改善凝血功能，以減少術后引流量，也是不可忽視的因素之一。

近年來，血清Mg2+濃度對于AF的影響和預防作用受到人們越來越多的關注。Jensen等［8］研究發現CABG術后發生AF的患者右心房組織內的K+和血清Mg2+濃度明顯低于術后未發生AF的患者。心臟手術前后人們往往更注重血清K+而忽視補充 Mg2+，因此低 Mg2+的機會更大。Nurozler等［9］報道術后早期補充MgSO4可有效預防AF的發生。

呼吸機輔助時間過長對AF發生的影響，可能是由于呼吸功能受損影響心臟的氧供，也可能是和氣管插管本身刺激導致不適、帶氣管插管影響患者的進食和不能服用β受體阻滯劑有關。因此，在條件許可的情況下，強調術后早期拔除氣管插管，盡早恢復進食和服用β受體阻滯劑類藥物，也有利于預防術后AF的發生。Nystrom等［10］認為術前應用β受體阻滯劑可以減少術后AF的發生，在圍手術期停用β受體阻滯劑可使術后房性心律失常的發生率增加，而術后應用β受體阻滯劑可減少房性心律失常的發生［11］。近年來β受體阻滯劑對心功能的作用有了新的認識，即使是慢性心力衰竭的冠心病患者，應用β受體阻滯劑可以通過減慢心率、減低心肌收縮力，而減少心肌氧耗、改善心功能，降低死亡率［12］。因此，對于心率＞80次/min的患者，術前可不停用β受體阻滯劑、術后盡早繼續服用 β受體阻滯劑，可預防術后AF的發生。

術后充分的鎮痛亦非常重要，Baron等［13］通過研究發現，術后硬膜外腔或靜脈持續鎮痛均能明顯降低心肌缺血的發生，這是由于術后充分鎮痛可抑制交感神經反射，降低過度應激反應。開胸手術后傷口疼痛一方面影響患者的呼吸幅度，減少潮氣量，并影響痰液的咳出，從而產生缺氧;另一方面疼痛可使患者產生煩躁及恐懼情緒，體內兒荼酚胺和血管緊張素水平增高，極易誘發各種心律失常，其中AF最為常見。

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