糖尿病患者社區醫院規范化管理的療效觀察

劉虹麗 張帆 戴亞麗 盧東暉 藍薇 林中

近年，糖尿病在全球范圍內發病率顯著升高，我國糖尿病的發展蔓延同樣十分嚴重。楊文英教授等最新完成的我國成年人中糖尿病患病率調查顯示，我國總糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，據此推算，我國約有9240萬成年人患有糖尿病，1.482億成年人處于糖尿病前期［1］。這一最新數據的公布證實我國糖尿病患者人數已經超過印度成為全球糖尿病患者人數第一大國。因此，積極、有效的控制糖尿病已成為醫學界面對的嚴峻課題。從國內外經驗來看，依托社區開展防治工作，是預防和控制慢性病的最有效選擇［2，3］。本研究納入的糖尿病患者在大型綜合性醫院接受檢查后，由專科醫生根據《中國糖尿病防治指南》制定規范化的治療方案，后患者到定點的社區醫院進行隨訪、治療3個月，觀察患者血糖、血脂等指標控制情況，探索適合我國國情的糖尿病管理模式。

1 資料及方法

1.1 一般資料 門診糖尿病患者共134例，其中男82例，占61%，女52例，占39%。入選標準為符合WHO(1999)糖尿病診斷標準，除外妊娠、急性心梗、腦梗、手術、外傷及有嚴重肝、腎功能障礙的患者。患者年齡23～82歲，平均年齡(54.2±12.6)歲。病程平均年數3.00(1.33～6.00)年。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗設計 對社區醫院醫生進行糖尿病知識及管理模式的培訓，貫徹基于《中國糖尿病防治指南》的規范化診治方案。對患者進行糖尿病健康教育，指導患者飲食、運動、自我血糖監測方法，指導患者記錄血糖檢測結果及患者記錄表［4］。

1.2.2 自我血糖監測(SMBG)采用德國拜耳公司拜安易血糖儀及血糖試紙進行。生化指標檢測采用我院生化室全自動生化儀及相應檢驗試劑。

1.2.3 試驗流程 入組患者測空腹血糖(FBG)、正常用藥狀態下餐后2h血糖(P2BG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(C-P)、餐后2hC肽(P2C-P)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL);由內分泌專科醫師對入組患者進行病史及相關信息的調查，包括性別、年齡、身高、體重、血壓、脈搏。記錄患者病程、并發癥、合并癥等。確定綜合性規范化治療方案并與定點社區醫院隨訪醫生聯系。患者到社區醫院隨訪、治療。3個月后患者出組，復查各項化驗指標及體檢指標，回收患者記錄表，統計患者血糖監測次數等指標。

2 結果

2.1 患者入組與出組血糖控制指標及胰島功能比較 患者出組時FBG、P2BG及HbA1c均較入組時明顯下降，其中FBG下降13%，P2BG下降18%，HbA1c下降14%，差異有統計學意義(P＜0.01)，提示降糖治療有效見表1。患者空腹C肽及餐后2hC肽均無明顯變化(P＞0.05)，提示短期治療對改善患者胰島功能無顯著效果。

表1 患者血糖控制水平比較()

表1 患者血糖控制水平比較()

入組 出組 P值FBG 7.92±1.80 6.91±0.70 0.000 P2BG 12.71±3.39 10.45±2.21 0.000 HbA1c 8.18±1.79 7.03±0.88 0.000

2.2 患者入組與出組血脂水平比較 入組時患者有混合型高脂血癥，經3個月治療后患者TC、TG及LDL水平較入組時明顯下降，有統計學意義(P＜0.01)，HDL變化不明顯(P＞0.05)，提示積極治療使患者血脂下降見表2。

表2 患者血脂水平變化()

表2 患者血脂水平變化()

入組 出組 P值TC 5.02±0.88 4.75±0.40 0.000 TG 2.02±0.76 1.71±0.30 0.000 HDL 1.26±0.26 1.25±0.20 0.600 LDL 3.19±0.76 2.98±0.35 0.000

2.3 患者入組與出組FBG、P2BG和HbA1c達標率比較:根據《中國糖尿病防治指南》制定的血糖控制目標，確定血糖達標標準:FBG≤6.1mmol/l，P2BG≤8.0mmol/l，HbA1c≤6.5%。患者入組與出組各項指標達標率比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.4 血糖監測次數與出組糖化血紅蛋白之間相關性研究:試驗期間患者平均血糖監測次數為(17.6±5.9)次，平均用于血糖監測的費用為(83.9±28.1)元。血糖監測次數與出組糖化血紅蛋白之間為負相關，相關系數r=0.465(P＜0.01)。

3 討論

糖尿病與高血壓、冠心病是我國發病率極高的慢性非傳染性疾病，目前這類疾病臨床控制現狀不容樂觀，普遍存在著“患病率高、知曉率低、控制率低”的情況。糖尿病慢性并發癥所導致的失明、截肢、腎衰竭和心血管疾病等，不僅危害患者的健康、降低生活質量，而且加重家庭和社會的經濟負擔。2002年調查顯示，中國城市治療2型糖尿病及其并發癥的直接醫療總成本為188億元，占衛生總費用的3.95%。眾多臨床實驗已經證明早期控制血糖、血脂、血壓等危險因素，可降低糖尿病患者并發癥的發生率，降低死亡率，改善患者生活質量［5，6］。相對于各大綜合性醫院患者人滿為患、醫療費用較高、“看病難、看病貴”的現狀，社區醫療機構具備就診方便、價格經濟、環境溫馨等有利條件，可以對患者進行較為細致的健康教育和長期隨訪，給予糖尿病患者綜合治療。通過提升基層醫院的醫療水平，執行規范化診療方案，進行合理的雙向轉診，可以最大程度上發揮社區醫院的優勢。

眾多研究結果提示，健康教育是社區綜合防控糖尿病的主要措施之一，通過提高糖尿病患者及其家庭的自我管理能力可有效地幫助糖尿病患者良好控制病情，并提高生活質量［7］。因此，本研究建立在對醫生進行規范化診治方案培訓、對患者進行充分的糖尿病健康教育的基礎上，保證研究能順利進行。結果顯示，經過社區醫院3個月規范化診治，患者空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均較入組時明顯下降，提示患者血糖控制明顯好轉。同時患者胰島功能無明顯變化，提示血糖控制好轉主要與嚴格飲食控制、積極運動及合理的藥物治療有關。患者入組與出組時血糖及糖化血紅蛋白的平均水平均高于《中國糖尿病防治指南》制定的血糖控制目標，且標達標率比較均無顯著性差異，這與我國目前糖尿病控制現狀一致［8］，提示短期治療難以使患者血糖達標，需要長期隨訪、堅持治療，如延長試驗觀察時間可能看到更好的治療效果。同時，近年來的一些大型臨床研究也提示，對于不同年齡以及合并不同并發癥的患者應制定個體化的血糖控制目標，因此不能簡單的以血糖或糖化血紅蛋白的達標率作為評價治療效果的唯一標準。糖尿病患者多合并血脂異常，其特點為TG增高、HDL降低、LDL輕、中度增高。本研究入組糖尿病患者TG、TC、LDL均未達到血脂控制的標準。在降糖治療的同時給予患者低脂飲食及相應降脂藥物治療，3個月后患者血脂水平較入組時明顯下降，提示飲食控制及藥物治療有效，同時血糖水平下降也有助于脂代謝改善。

新醫改強調加強基層醫療衛生機構的建設，社區醫院將成為慢性疾病長期隨訪的主要部門。上海市某試點社區對1000余例糖尿病患者進行為期一年的強化管理后，糖尿病慢性并發癥篩查率、平均血糖達標率、糖尿病知曉率均明顯提高。同時規范化管理還顯著降低了患者的醫藥費［9］。本研究強化了社區糖尿病患者自我血糖監測的重要性，患者在3個月中平均監測血糖的次數接近18次，平均每次監測的費用僅為4.8元。從血糖監測次數與出組糖化血紅蛋白之間相關性研究的結果可以看到，監測血糖次數越多的患者其糖化血紅蛋白控制越好，這與患者了解自身血糖水平后更積極控制并配合治療有關，充分證明自我血糖監測的重要性。

本研究立足基層，初步評價了社區醫院規范化管理糖尿病患者的療效，探索適合我國國情的糖尿病防治方案與模式，取得了較好的臨床療效，患者血糖、血脂明顯下降。進一步延長治療時間，根據病情及時進行雙向轉診，貫徹慢性病長期防控的措施，可能得到更好的臨床效果。

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