我院病原菌耐藥現(xiàn)狀與對(duì)策

李善中 毛勝啟

抗生素是我國(guó)臨床應(yīng)用廣泛的一類(lèi)藥物，大約占所有臨床用藥的30%～50%。近二三十年來(lái)抗生素耐藥迅速發(fā)展，不僅成為臨床治療上一大棘手問(wèn)題，而且成為微生物生態(tài)學(xué)和公共危機(jī)安全問(wèn)題的重大威脅，因此耐藥時(shí)代如何應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥問(wèn)題已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界必須面臨而急需應(yīng)對(duì)的問(wèn)題。為此，對(duì)我院2009年1～12月病原菌的耐藥情況進(jìn)行回顧分析，從中總結(jié)耐藥病原微生物的發(fā)展趨勢(shì)，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取我院細(xì)菌室2009年1-12月病原菌耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 藥敏試驗(yàn)方法 對(duì)我院2009年1～12月使用的抗菌藥物采用K-B瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，使用的培養(yǎng)基為鄭州博賽生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司，抗菌藥物紙片為北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司產(chǎn)品。以金葡菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATC25922為質(zhì)控菌。按CNCLS2001年版選藥規(guī)則、判讀標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控要求進(jìn)行不同菌種的藥敏和判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)我院2009年1～12月份細(xì)菌室檢測(cè)標(biāo)本中病原菌耐藥情況，主要分離菌對(duì)抗菌藥物的耐藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，綜合分析我院病原菌檢對(duì)抗菌藥物的耐藥情況。

2 結(jié)果

2.1 病原菌標(biāo)本的來(lái)源 我院2009年1～12月份共送檢標(biāo)本1089份，共培養(yǎng)出細(xì)菌690株，其中革蘭陰性菌344株，占49.9%，革蘭陽(yáng)性菌 239株，占 34.6%，真菌 107株，占15.5%，送檢標(biāo)本以痰、血、分泌物為主。

2.2 高度耐藥及多重耐藥菌檢出情況 我院2009年1～12月共檢出高度耐藥菌及多重耐藥菌3種，分別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)127株、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)15株、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為41株和21株，總共檢出204株，占總檢出細(xì)菌數(shù)的29.5%。耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)和耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)未檢出

2.3 細(xì)菌耐藥率 主要分離菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況(見(jiàn)表1)。

表1 主要分離菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率%

3 討論

3.1 病原菌分布情況分析 我院2009年1～12月份共作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)1089份，檢出病原菌690株，而金葡菌居多，其中MRSA、MRCWS、產(chǎn)ESBLs菌共檢出204株，占總檢出病原菌的29.5%，真菌107株，占15.5%，提示臨床應(yīng)對(duì)以上病原菌重視，多重耐藥菌和深部真菌往往對(duì)患者構(gòu)成致命的威脅，也是院內(nèi)感染重要致病菌，特效抗菌藥物品種少，若不采取得力的措施控制細(xì)菌耐藥，人類(lèi)將缺乏對(duì)抗此類(lèi)病原菌感染的武器，后果可想而知。

3.2 抗菌藥物耐藥情況分析 由表可以看出，我院抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)重，G+球菌中，金葡菌對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)88.5%，而MRSA對(duì)青霉素、苯唑西林、哌拉西林、頭孢唑啉耐藥率達(dá)100%;G-菌中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)含酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，頭孢曲松、環(huán)丙沙星隨著臨床的大量應(yīng)用，耐藥率高達(dá)66.2% ～87.2%，應(yīng)慎重選擇。第3代頭孢菌素是治療重癥感染的常用藥物［1］，而喹諾酮類(lèi)作為一類(lèi)對(duì)細(xì)菌選擇性高，不良反應(yīng)少的殺菌藥物［2］，但近年來(lái)此兩類(lèi)藥物對(duì)病原菌的耐藥率居高不下，濫用和不合理應(yīng)用是導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的根源，療程過(guò)長(zhǎng)耐藥概率增大［3］，故臨床上應(yīng)限制使用。

3.3 高度耐藥及多重耐藥菌耐藥情況分析 根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，我院2009年1～12月MRSA、MRCNS、產(chǎn)ESBLs菌這三種細(xì)菌共檢出204株，占總檢出病原菌的29.5%，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家分離比率5% ～40%［4］。如此高比率的多重耐藥菌的產(chǎn)生，究其原因是廣譜β-內(nèi)酰胺抗生素，尤其是3、4代頭孢菌素的濫用常造成產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌的流行［1］，造成臨床治療失敗和院內(nèi)感染頻發(fā)。萬(wàn)古霉素作為治療MRSA的王牌抗生素，我院還未發(fā)現(xiàn)有耐藥菌株的產(chǎn)生，所以臨床治療中應(yīng)避免濫用萬(wàn)古霉素，以免導(dǎo)致對(duì)耐藥株無(wú)藥可治的后果［5］。

3.4 對(duì)策

3.4.1 加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，合理使用抗菌藥物 藥學(xué)知識(shí)的匱乏是導(dǎo)致臨床醫(yī)生不合理用藥的根源，造成選擇藥物不恰當(dāng)，給藥方案不規(guī)范，不僅使抗菌藥物大量浪費(fèi)，而且引發(fā)了很?chē)?yán)重的社會(huì)問(wèn)題。藥劑科人員在練好自身業(yè)務(wù)的同時(shí)，積極參與臨床查房，利用簡(jiǎn)報(bào)通報(bào)全院用藥情況，宣傳藥學(xué)知識(shí)。充分利用藥學(xué)理論優(yōu)化抗菌藥物的臨床應(yīng)用，如根據(jù)抗菌素受PK/PD參數(shù)血藥濃度高于MIC時(shí)間占給藥時(shí)間的百分比(T＞MIC%)、血藥峰濃度(Cmax)/MIC、24h曲線下面積/MIC影響的不同，將抗生素分為時(shí)間依賴(lài)性殺菌藥和濃度依賴(lài)性殺菌藥兩類(lèi)［4］，前者主要是β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(阿奇霉素除外)、克林霉素、惡性唑烷酮類(lèi)，此類(lèi)藥物大多半衰期較短，需要多次給藥或延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間，以使T＞MIC%延長(zhǎng)。后者有氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、阿奇霉素、四環(huán)素類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B等，此類(lèi)藥物應(yīng)在安全范圍內(nèi)提高計(jì)量，才能發(fā)揮其最大的抗菌效能。目前臨床上經(jīng)驗(yàn)性用藥較為普遍，醫(yī)生在選擇抗菌藥物時(shí)能用上述理論指導(dǎo)用藥，那么其合理性就會(huì)大大提高，如濃度依賴(lài)性喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星已經(jīng)廣泛推薦500mg，1次/d給藥［4］，這樣即能降低其副作用又能發(fā)揮其最大殺菌能力。

3.4.2 開(kāi)展細(xì)菌檢測(cè)為臨床合理用藥提供依據(jù) 基層醫(yī)院由于種種條件限制，標(biāo)本送檢率較低，遠(yuǎn)達(dá)不到衛(wèi)生部關(guān)于細(xì)菌檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，如我院292例應(yīng)用抗菌藥物治療的患者僅14例占5.8%［6］進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，怎能保證有的放矢的對(duì)癥治療，結(jié)果只能是細(xì)菌耐藥逐年升高，不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，治療失敗屢見(jiàn)不鮮，所以規(guī)范留取標(biāo)本、提高送檢率，有針對(duì)性的選擇抗菌藥物具有非常重要的臨床意義。

3.4.3 抗菌藥的行政干預(yù) 抗菌藥物的應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，為了規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，我院制定了《抗菌藥物分級(jí)管理及“特殊使用”抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)定》，對(duì)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限作了明確規(guī)定，從嚴(yán)從重處罰違規(guī)操作者。另外根據(jù)細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)一些抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，如我院使用的三代頭孢菌素頭孢他啶對(duì)腸桿菌科細(xì)菌耐藥率不斷增高，且常引起醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行，應(yīng)用頭孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦取代頭孢他啶能夠抵抗AmPc酶或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的藥物治療臨床感染，并限制頭孢他啶的使用，以減少頭孢他啶的耐藥率，達(dá)到干預(yù)目的。已有不少研究證明通過(guò)干預(yù)可以降低產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科對(duì)頭孢他啶的耐藥率，恢復(fù)其敏感性［4］。

所以抗菌藥物的管理，通過(guò)政府行為加大監(jiān)管力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各院的具體情況制定藥品處方和共識(shí)指南，積極開(kāi)展耐藥監(jiān)測(cè)指導(dǎo)與服務(wù)臨床，這對(duì)提高抗菌藥物的合理使用、減少不良反應(yīng)的發(fā)生、降低細(xì)菌耐藥、確保患者用藥安全有效具有非常重要的作用。

［1］張慧麗，宋俊華，張靜.我院臨床標(biāo)本中病原菌的分布特點(diǎn)及抗菌藥物耐藥分析.中國(guó)藥房，2008，19(26):20412043.

［2］李端.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2007:389.

［3］楊平滿(mǎn)，周建英.常見(jiàn)多重耐藥菌的耐藥機(jī)制及預(yù)防對(duì)策.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(12):1434.

［4］何禮賢.優(yōu)化抗生素治療:耐藥時(shí)代抗菌治療的必然選擇.臨床藥物治療雜志，2009，7(5):1-5.

［5］林素珍，賴(lài)善城，林燕青，等.臨床分離病原菌耐藥性與抗菌藥物應(yīng)用分析.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(4):513.

［6］毛勝啟.抗菌藥應(yīng)用368例分析.臨床合理用藥雜志，2009，2(20):92.