高齡股骨轉子間骨折的早期康復治療

趙為民

對80歲以上的高齡股骨轉子間骨折，長期沿襲釘-板內固定，近年采用功能性髓內釘，如Gamma釘、DHS釘和PFN釘等，但與本組人工股骨頭置換的19例效果相比，則稍有遜色。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1999年1月至2009年1月在我科住院的股骨轉子間骨折62例，男22例，女40例。其中19例采用人工股頭置換;男7例，女12例，年齡在80～93歲(平均84.2歲)。19例中，17例為新鮮骨折，2例為內固定(Richard動力釘、DHS釘各1例)失敗。其他43例中，除6例(男3，女3)采用牽引治療外，余37例中男12例，女25例，左右髖各為20例和17例。采用Richard釘板固定28例、Gamma釘6例、DHS釘3例。年齡24～79歲，平均46.9歲。人工股骨頭置換(簡稱人工頭組)19例致傷原因:跌傷14例，被重物壓傷和汽車肇事傷為2例和3例。骨折的Evans分類為:Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。伴糖尿病5例，心電圖顯示ST段缺血改變和左室肥大3例，慢性房顫4例，痛風、慢支和肺氣腫各1例?；颊唧w質和健康狀況尚可，在內科醫生協助或監護下，可以耐受小切口微創手術的轉子間骨折，適于人工股骨頭置換，伴發病基本可以控制或不礙手術，并且樂于接受的患者。術前常規心電圖、心臟超聲、X線胸片、血氣分析、血生化等檢查，結合傷前患者的生活活動能力，做出綜合評價，審視術中特別防范意外措施，控制心肺異常，爭取心率在90次/min以內，呼吸20～25次/min，血氧飽和度在90%以上，血糖在8 mmol/L，血紅蛋白不低于8g/L。

1.2 治療方法 人工頭組19例，入院后3～7d手術。前期采用改良Smith-Petersen切口或Gibson切口10例，近年采用外側小切口微創置換9例。小切口微創手術9例，輸血200～400ml其中3例未輸血，平均輸血244ml手術時間45～79 min，平均52min。傳統前外、后外側切口輸血400～800ml平均677ml手術時間60～90min，平均84min。人工頭組術后第4天持續被動功能鍛煉(CPM)，第2～3周下床練習行走，第3～4周出院。19例安全渡過手術期，無死亡。1例術后髖脫位，行髖臼翻修，于第5周出院;內固定組37例，大轉子向下縱切口20cm，在X線引導下，沿插入股骨頸內導引針，插入松質骨螺釘，并試行接合鋼板及調整角度，擰入4～8枚螺釘?；虿迦隚amma釘向股骨頭頸擰入螺釘，并插入近、遠鎖釘。術中輸血400～1200ml平均789ml手術時間60～90min，平均79min。

2 結果

人工頭組19例，獲得隨訪1～9.5年，平均4年11個月，無感染，平均住院3周。1年后因肺心病死亡1例。患髖功能按Harris評分法(疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動5分)，滿分100。優(90～100)8例，良(80～89)5例，可(70～79)3例，差(＜70)2例。屬差的2例系術后第3年隨訪假體下沉，行走多時輕度大腿痛，經休息和服NSAIDs類藥物緩解，但假體一直在使用中。余17例無髖痛，日常生活自理，X線片示位置及骨愈合良好。1例術后7年隨訪，X線顯示股骨上段骨質疏松趨重，但仍無髖痛或大腿痛等假體松動征象。內固定組37例，術后3～34個月門診復查，均顯示骨愈合，功能良好。已知因其他疾患死亡3例。上述二組無論從輸血量和住院日均有顯著意義(P＜0.01)。內固定組內的高齡(80歲以上)患者13例，人工頭組與之比較，在縮短住院時間，早期康復等方面意義尤顯著(P＜0.001)。表明小切口微創人工股骨頭置換優于內固定法，見表1。

表1 高齡的人工頭組與內固定組圍手術期主要指標比較(例)

3 討論

年齡80歲以上的高齡轉子間骨折患者，一般都有嚴重骨質疏松癥，骨密度多在-2.5D以下，股骨轉子間骨折常是嚴重骨質疏松癥的表現或為并發癥;而這個年齡組的骨再生代謝趨低，骨折愈合所需要的制動時間亦較中青年者長許多(2～3個月或更多)。而這種固定方法和必要的長時間制動，具有致命性威脅，常因制動期內的嚴重并發癥而引發心肺功能衰竭死亡。這對資深的骨科醫生是有經驗和教訓的。因此，實踐迫使臨床醫生不得不面對傳統內固定和本法兩種不同治療方法進行抉擇。探討換一種思路，并站在患者的立場上，來討論這類骨折的治療問題。筆者近期觀察兩例:男性，93歲，右側轉子骨折，從另一城市轉來，以各種檢查和經安達秀雄的危險十項指標評價認定為二級和三級之間。家屬堅定選擇人工股骨頭置換，并簽訂相關醫療文書。取小切口，骨水泥固定假體，術后第3天起坐、下床，第4～5天扶持下行走，至今近一年，康復如常，生活完全自理。另一例，男性，91歲，在家里發生右側轉子間骨折，基本無移位。會診討論，醫生堅持用Richard釘板固定，術后在院臥床制動4月余，下床時發生左側股骨頸骨折，未及手術即并發右側肺炎，5d后行氣管切開，第9天死亡。這是一個很好的實例，應引起我們的重視。

Pinder和Durnin［1］首先介紹了股骨轉子部骨折的人工股骨頭置換術，使16例患者取得早期功能恢復。Green和Moore等［2］(1987)報道采用雙動人工股骨頭置換治療老年不穩定的轉子間骨折，提出在有嚴重骨折疏松與粉碎骨折，可采用這一方法［1，3，4］。日本須藤容章認為宜根據全身狀態確定老年人股骨頸骨折的手術治療方式，其中包括采用人工股骨頭置換治療轉子部骨折［5］，目的是減少(即使內固定后)長期臥床的嚴重并發癥［4，5］。近年日本學者報道120例85歲以上高齡轉子間骨折人工股骨頭置換，圍手術期無死亡，功能良好，歐洲和美國也有相類似報道，認為高齡(80歲以上)轉子間骨折采用內固定雖然比牽引等保守治療為優，護理方便，并發癥減少，但由于等待骨折愈合的長期臥床、制動(2～3個月或更多)，仍然有許多缺憾，并釀成嚴重并發癥而致死亡［4，5］。其回顧性對比中發現轉子間骨折內固定患者術中、術后25d內死亡率為3.39%，1～2年內死亡為12.7%，幾乎多死于長期臥床后肺炎或心肺并發癥。而選擇人工股骨頭置換的19例高齡患者圍手術期無1例死亡。因此，部分學者認為，選擇具備手術耐受性的高齡患者進行這一治療十分有益。筆者認為高齡患者常伴有心肺、肝腎和腦的機能衰退，代償能力低弱，加之這些系統的老年疾患本來甚多，文獻統計達87.2%～96%［4］。長期臥床，不僅使原有慢性疾患趨重，還進而加劇骨鈣流失，嚴重的骨質疏松癥使內固定失效，大轉子部纖弱的內固定器的鉸固點日漸喪失張力，出現螺釘孔增大而松動、退出，鋼板在骨折遠段的肢體15～25kg活動的巨大剪力作用下成角。而保守治療的Horowitz［3］報告的死亡率34.6%，足夠警示人們舍棄對老年患者的姑息取向，也避免即使患者存活，而髖部出現髖內翻、患肢短縮等畸形。如果待到此時再行人工股骨頭置換或人工全髖關節置換，患者的體質和代償能力顯然已不如當初，徒增風險概率。

從本組的結果和比較可以看出，小切口微創施術，出血量約200ml左右，對大多數患者，創傷比切開內固定方法要小，重要的是術后3d即可下床，這對高齡患者的心肺機能和心理影響很大，進餐量增加，康復期明顯縮短，抵御了諸多長期臥床、制動的并發癥。高齡股骨轉子間骨折是否能耐受手術，是手術醫生、家人需要面對的重要議題。安達秀雄根據患者生理年齡、體重、體能狀況、臟器功能的理化指標，總結出手術危險的十項指標，借此作出危險性分析:一級(最低危險性):10項中無任何1項具備。二級(低危險性):10項中有1～2項。三級(中等危險性):10項中具備3～4項者。四級(高危險性):10項中有5～6項。五級(極高危險性):10項中具備7項以上者［5］。認為一、二和三級危險性者，手術無死亡率，而四級危險性以上者手術死亡率為30%。但并非絕對。本組一、二級危險性者13例，三級危險性6例，圍手術期無死亡，除1年后因肺心病死亡1例外，術后18例隨訪亦無死亡。筆者在近10年觀察中，針對高齡股骨轉子間骨折進行人工股骨頭置換的適應證，擬訂如下原則:①年齡在80歲以上;②轉子間骨折屬不穩定性或粉碎性骨折;③有明顯骨質疏松癥，預估內固定難以有效和持久者;④傷前髖膝關節無明顯活動受限者;⑤有一、二、三級危險性老年伴發病的轉子間骨折，而四級以上危險性者宜慎重，除非簽訂特殊申請［5，6］;⑥其他老年伴發病不宜長期臥床者。陳舊性轉子骨折或骨折不愈合者，則宜采用人工全髖關節置換，而非人工股骨頭，本組后期均作糾正［6］。貌視常規的鋼板、釘棒固定都不適合。

［1］PinderRC，Durnin CW，Cook DA. The Leinbach prosthesis in thetreatmentof complex intertrochanteric fractures. American AcademyofOrthopaedic Surgeons，1981: 421-422.

［2］Green S，Moore T，Proano F. Bipolar prosthetic replacement for themanagement of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly.Clin Orthop，1987( 224) : 169-175.

［3］Horwitz BG. Retrospective analysis ofhip fractures. Surg Gynecol Obstet，1966，123: 565-571.

［4］孫建華，魯純智.235次80歲以上老年人外科手術評價.中華老年醫學雜志，1992，11:272-274.

［5］須藤容章.根據全身狀態確定老年人股骨頸骨折的手術適應證.國外醫學外科學分冊，1983，4:230-231.

［6］Siddiqui SA，Rocco J，MckechuieA. Technique forpercutaneous insertionof intramedullary nail for interochanteric hip fracture. Am JOrthop，2004，33: 117-120.