股動脈注射低分子肝素鈉治療老年糖尿病足12例

王黎

糖尿病患者因血糖，血脂代謝異常，引發(fā)心血管病變，其中下肢血管的病變和感染易引發(fā)糖尿病足，臨床表現(xiàn)為足部疼痛間歇性跛行，靜息痛和足潰瘍、壞疽，嚴(yán)重者需截肢。糖尿病截肢者是非糖尿病患者的15倍［1］。2008年1月至2009年12月，我科在綜合治療糖尿病的基礎(chǔ)上，采用低分子肝素鈉股動脈注射治療12例老年糖尿病足，效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例糖尿病足患者，男8例、女4例，年齡61～78(68.0±12.0)歲。均為2型糖尿病。病程10.5～25.0年。均符合1999WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①有糖尿病病史;②不同程度的足部發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行、足部潰瘍，觸診足背動脈搏動減弱;③多普勒彩超示腘動脈、脛后動脈、足背動脈狹窄，血管壁增厚，血流速度減慢。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在皮下注射胰島素及口服降糖藥物控制血糖于接近正常范圍的上限，給予低分子肝素鈉2500U溶于0.9%氯化鈉注射液3ml中行股動脈注射。讓患者平臥，下肢伸直外展，常規(guī)消毒腹股溝韌帶下方股三角區(qū)、術(shù)者戴無菌手套;以左手示指捫觸動股動脈搏動最明顯處，示指、中指固定皮膚及股動脈，右手持注射器快速刺入股動脈，即見有鮮紅色血液涌入針筒內(nèi);左手固定針頭，快速注入藥液，迅速拔針，紗布或棉簽壓迫針眼30min。治療后囑患者直腿平臥2h。該治療1次/d，10～14d為1個療程。注射過程中嚴(yán)格無菌操作。空腹血糖(FBG)控制在(7.20±2.30)mmol/L，餐后2 h血糖(7.50±3.10)mmol/L。

1.2.2 評價(jià)方法 ①療效判定。臨床癥狀改善，下肢發(fā)涼、疼痛消失，足部潰瘍治愈，感染消失，彩超測定下肢各級動脈內(nèi)徑、血流峰值速度、血流量明顯好轉(zhuǎn)為顯效;臨床癥狀輕、中度改善，下肢發(fā)涼、疼痛減輕，足部潰瘍好轉(zhuǎn)，感染減輕，彩超測定下肢各級動脈內(nèi)徑、血流峰值速度、血流量輕度好轉(zhuǎn)為有效。臨床癥狀無改善，下肢發(fā)涼、疼痛未減輕，足部潰瘍無好轉(zhuǎn)，甚至加重，感染反復(fù)，彩超測定下肢各級動脈內(nèi)徑、血流峰值速度、血流量未見好轉(zhuǎn)為無效。顯效加有效視為總有效;②觀察治療前后血液流變學(xué)改變情況;③觀察治療前后患肢血流動力學(xué)改變情況;④治療中及治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文計(jì)量資料均采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組經(jīng)1個療程治療后顯效8例(66.70%)，有效3例(25.00%)，無效 1 例(8.30%)，總有效率91.7%。無效1例為糖尿病病史25年患者，彩超示自股動脈以下血流基本消失，自膝關(guān)節(jié)以下皮膚青紫色，皮溫明顯下降，足部潰瘍和感染反復(fù)甚至加重。

2.2 治療前、后血液流變學(xué)情況比較 見表1。

表1 治療前、后血液流變學(xué)情況比較()

表1 治療前、后血液流變學(xué)情況比較()

注:與治療前比較，*P＜0.05

時段 全血粘度(mPa/s)低切變重度 高切變重度血漿粘度(mPa/s)紅細(xì)胞比容(%)纖維蛋白原(g/L)最大血小板聚集率(%)治療前 11.56±1.83 5.79±0.70 1.90±0.21 47.82±5.26 3.68±0.71 69.10±7.43治療后 10.26±1.61* 5.12±0.71* 1.61±0.30* 43.63±5.26* 2.96±0.61* 66.13±7.66*

2.3 治療前、后下肢血流動力學(xué)改善情況比較 見表2。

表2 治病前、后下肢血流動力學(xué)改善情況比較()

表2 治病前、后下肢血流動力學(xué)改善情況比較()

注:與治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 管徑(mm)血流峰值(mm/s)血流量(ml/搏)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后股動脈 0.67±0.03 0.68±0.02 55.15±4.71 55.32±4.54 24.70±5.62 29.36±4.18腘動脈 0.57±0.02 0.57±0.03 52.15±4.32 47.98±4.18* 16.25±5.13 18.43±4.32*脛后動脈 0.24±0.02 0.28±0.03* 48.01±12.3 40.02±13.79* 3.43±1.98 5.01±1.02*足背動脈 0.19±0.02 0.24±0.01* 42.10±9.32 34.21±6.88* 3.01±1.24 3.79±0.14*

2.4 不良反應(yīng) 治療期間除1例患者出現(xiàn)一過性下肢疼痛加重以外，余無不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病足為神經(jīng)病變、下肢血管病變以及細(xì)菌感染等有關(guān)，是糖尿病的常見并發(fā)癥。病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化、管壁增厚、管腔狹窄以及血栓形成，最終導(dǎo)致動脈閉塞、局部缺血，足部深潰瘍。其發(fā)生機(jī)制為長期高血糖、高血脂、高血粘度等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞中的前列腺素(PGF-la)含量下降，血栓素(TXA2)相對增多，PGFla/TXA2比例失衡，刺激血小板聚集性增強(qiáng)，促進(jìn)粥樣斑塊形成［3］，致下肢血管硬化，管腔狹窄，血流速度下降，降低微循環(huán)灌注。低分子肝素鈉與抗凝血酶ATⅢ有很強(qiáng)的親和性，與抗凝血酶ATⅢ結(jié)合后抑制凝血因子Xa的作用，可以降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板凝聚力，阻礙二磷酸腺苷(ADP)對血小板聚集的促進(jìn)作用，還可減少血液中凝血因子Ⅰ，能延長凝血因子Ⅱ時間，降低血小板粘附率，從而降低血粘滯度［4］。低分子肝素具有促脂蛋白酶的釋放并保護(hù)其活性的作用，降低總膽固醇、三酰甘油［5］。另外低分子肝素具有促進(jìn)纖維蛋白溶解、抗炎、抗過敏，可減少氧自由基生成，從而減輕血管內(nèi)皮損傷。本組患者治療后下肢血液流變學(xué)、血流動力學(xué)均明顯改善(P＜0.05)，從而改善了患者微循環(huán)灌注，改善臨床癥狀。本組患者用低分子肝素鈉股動脈注射，較全身用藥而言既增加了局部藥物濃度，提高了療效，又因藥物參加全身循環(huán)少，使患者不良反應(yīng)少(僅1例出現(xiàn)下肢疼痛)，配合全身其他治療，使患者糖尿病足得以好轉(zhuǎn)或治愈。糖尿病足患者因糖尿病下肢血管病變影響工作和生活而情緒低落郁悶，甚至急躁并且對股動脈注射有不同程度的恐懼感，應(yīng)耐心解釋病情，鼓勵患者保持樂觀情緒，講解注射方法、原理、重要性及操作者的嫻熟技術(shù)，給患者以安全感。術(shù)后幫助患者壓迫針眼30min，以免注射部位出血，并囑患者直腿平臥2h。加強(qiáng)足部護(hù)理，促進(jìn)糖尿病足治愈。

［1］朱崢嶸，羅燦華，陳小東.糖尿病足的治療及進(jìn)展.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(12):17-18.

［2］衣美翠，李朋英.糖尿病足藥物治療的效果觀察.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2005，21(4):236-237.

［3］王先璐，楊博華.中醫(yī)外治糖尿病足潰瘍的臨床研究.北京中醫(yī)，2008，27(3):213-214.

［4］徐凌，洪波.肝素鈉對糖尿病下肢血液流速的影響.中藥新藥與臨床應(yīng)用雜志，2000，19(4):281-282.

［5］蔡芹.低分子肝素治療早期糖尿病腎病療效觀察.青海醫(yī)藥雜志，2000，30(3):7-8.