不同照射方式治療70例雙側(cè)咽旁間隙受侵鼻咽癌的療效觀察

黃河澄 文之斐 劉慶深 陳純真 林連興

隨著CT及MRI的普及應(yīng)用，對(duì)鼻咽癌侵犯范圍的了解越來(lái)越明確。文獻(xiàn)報(bào)道，鼻咽癌就診時(shí)咽旁間隙受累率達(dá)73.6% ～91%，雙側(cè)同時(shí)受累約占27%［1，2］。雙側(cè)咽旁侵犯鼻咽癌的治療是臨床治療難題，優(yōu)化放療方案是提高鼻咽癌的療效的關(guān)健環(huán)節(jié)。我們改進(jìn)傳統(tǒng)的放療野、探討較合理的放療方案，設(shè)計(jì)改進(jìn)的頸后分割野照射雙側(cè)咽旁間隙，取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

從2007年5月至2009年6月我院70例鼻咽癌放療患者隨機(jī)分成兩組:改進(jìn)設(shè)計(jì)組(稱(chēng)治療組)和常規(guī)放療組(稱(chēng)對(duì)照組)，每組各36例。患者入組符合如下條件:經(jīng)病理和CT檢查確診為雙側(cè)咽旁間隙侵犯，CT未發(fā)現(xiàn)顱底侵犯，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移，未接受過(guò)放療、化療或其他抗癌治療。兩組病例情況見(jiàn)表1:

表1 兩組病例情況

治療方法:兩組均采用直線加速器放療，對(duì)照組先采用面頸聯(lián)合野照射36Gy后，鼻咽照射改用雙耳前野、9mev耳后電子束野，鼻咽放療總量68～70Gy，頸部改用前頸分割野，根據(jù)頸淋巴結(jié)情況，頸部照射50～70Gy。治療組采用面頸聯(lián)合野照射后，鼻咽照射改用雙耳前野，雙頸采用我們自己設(shè)計(jì)改進(jìn)的頸后分割野，我們的方法是在面頸聯(lián)合野照射后，頸部改用后分割野照射，并將頸后分割野提高擴(kuò)大至外耳孔水平，同時(shí)使用雙外側(cè)擋塊保護(hù)雙下頜支，照射野下界根據(jù)雙頸淋巴結(jié)情況而定，照射劑量24Gy。照射野設(shè)計(jì)如圖1所示。中心擋塊保護(hù)頸段脊髓，我們?cè)谀M機(jī)定位下，能準(zhǔn)確劃定頸段脊髓保護(hù)范圍。射線從中心擋塊和外側(cè)擋塊之間直接照射到雙側(cè)咽旁間隙。這樣使用改進(jìn)的頸后分割野照射雙頸部時(shí)也同時(shí)照射雙側(cè)咽旁間隙。TPS劑量曲線顯示90%以上的劑量區(qū)與靶區(qū)相符，腦干、脊髓避免照射。如圖2所示。

圖1 改進(jìn)的頸后分割野照射模擬定位圖

圖2 TPS劑量曲線顯圖

2 結(jié)果

全部患者分別于放療后3個(gè)月作鼻咽CT檢查，評(píng)價(jià)腫瘤局部控制情況，咽旁間隙療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:①全部消退(CR):腫瘤侵犯全部消退，咽旁間隙恢復(fù)正常;②部分消退(PR):兩側(cè)咽旁間隙腫瘤侵犯消退均超過(guò)50%，或一側(cè)消退大于75%，另一側(cè)不足50%;③腫物殘留(LR):兩側(cè)消退均小于50%或一側(cè)超過(guò)50%而不足75%，另一側(cè)小于50%，有效部分按CR+PR計(jì)算。兩組局部控制情況見(jiàn)表2。

表2 兩組局部控制情況

隨訪期間，治療組、對(duì)照組分別有3例、4例出現(xiàn)低頭觸電感，經(jīng)激素治療后恢復(fù)，兩組均沒(méi)有發(fā)生放射性后組顱神經(jīng)損傷及下頜骨骨髓炎。

3 討論

目前隨著CT、MRI普遍使用，我們能更好地了解鼻咽咽旁侵犯情況。鼻咽癌分化差，惡性度高，易于轉(zhuǎn)移和侵犯鄰近組織，咽旁間隙與鼻咽腔緊密相鄰，極易受腫瘤侵犯，CT檢查發(fā)現(xiàn)27%的患者雙側(cè)咽旁間隙侵犯［1］。鼻咽癌放射治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而咽旁間隙的侵犯又是引起局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要因素之一。資料顯示，莖突后間隙侵犯者局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均高于無(wú)侵犯者咽旁間隙的侵犯、口咽侵犯、后組顱神經(jīng)受累、顱底骨質(zhì)破壞及頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移并非孤立存在的，它們之間有著非常密切的聯(lián)系，咽旁間隙的侵犯常常伴隨著多個(gè)部位的受累同時(shí)存在［2］。因此，我們?cè)诜派渲委熢O(shè)計(jì)時(shí)，將鼻咽、咽旁特別是咽旁間隙、上頸深淋巴結(jié)引流區(qū)設(shè)置在同一靶區(qū)內(nèi)是十分必要的。對(duì)于雙側(cè)咽旁間隙侵犯，傳統(tǒng)上采用面頸聯(lián)合野或擴(kuò)大耳前野照射咽旁間隙，會(huì)不可避免地照射到頸段脊髓。而頸段脊髓放療耐受量約為45Gy，超量照射容易并發(fā)放射性脊髓炎，因此臨床治療照射至45Gy后，照射野后界必須縮小至外耳孔后緣以避開(kāi)頸段脊髓，雙側(cè)外耳孔后緣的連線相當(dāng)于莖突根部。照射野縮小又造成咽旁間隙得不到充分照射甚至漏照。大量文獻(xiàn)資料表明以雙耳前野為主的照射方法造成咽旁間隙后劑量偏低(低于40Gy)，使其成為鼻咽腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的隱蔽所，嚴(yán)重影響鼻咽癌的局部控制率，導(dǎo)致生存率下降，治療鼻咽癌伴雙側(cè)咽旁間隙受侵都存在這樣的共同難題，即既要控制脊髓放療量45Gy左右，又要使與脊髓相毗鄰的咽旁間隙頸動(dòng)脈靶區(qū)得到根治量65Gy左右。由于此問(wèn)題未能解決，臨床放療工作中往往只能顧此失彼兩難全，致使受侵的咽旁間隙病灶處劑量不足，導(dǎo)致腫物殘留、復(fù)發(fā)。上述矛盾存在，使鼻咽癌伴雙咽旁間隙侵犯成為臨床治療棘手的難題。因此，要獲得滿意的遠(yuǎn)期療效，需對(duì)面頸聯(lián)合野照射后的布野方法進(jìn)行進(jìn)一步的探討，合理解決咽旁腫瘤足量照射與脊髓保護(hù)之間的矛盾，縮野后既要將咽旁間隙劃入靶區(qū)，給足劑量，同時(shí)要避免脊髓照射超量。90年代以來(lái)，不少學(xué)者根據(jù)CT上腫塊位置，結(jié)合TPS提出許多改進(jìn)意見(jiàn)，較為常見(jiàn)的一個(gè)方案是增加耳后野，另一個(gè)方案是縮野后耳前野后界向后擴(kuò)至外耳孔后緣0.5～1.0cm，并將機(jī)架角向前5～7°避開(kāi)腦干、脊髓［3，4，5］。但這兩種方案不能照射對(duì)側(cè)咽旁間隙，且對(duì)定位及投照技術(shù)要求高，重復(fù)不易達(dá)到，因此這兩種方案不適合雙側(cè)咽旁間隙侵犯病例。即使補(bǔ)用電子線，由于電子束的物理特性，劑量分布仍不理想，首先存在照射野銜接的問(wèn)題，其次高能電子束的等劑量分布中，隨深度的增加，低值等劑量線向外擴(kuò)張，高值等劑量線向內(nèi)收縮，并且這一特點(diǎn)在大于7meV時(shí)更為明顯。這樣，擴(kuò)張的低值等劑量線進(jìn)入相鄰的X線照射區(qū)域，形成了劑量熱點(diǎn);而高值等劑量線內(nèi)斂這一特性，也是靶區(qū)劑量不足的原因之一［6、7］，導(dǎo)致咽旁間隙劑量不足，病灶殘留，成為復(fù)發(fā)的根源。雙耳后如采用6meV電子束照射咽旁間隙咽旁間隙劑量不足，如采用9MeV電子束照射，脊髓咽旁間隙受量太大，因此耳后補(bǔ)充電子束方法仍存在不足之處。

咽旁間隙侵犯后腫瘤容易向下侵犯，可一直延伸到上頸部［8］。針對(duì)常規(guī)方案為莖突后區(qū)補(bǔ)量不合理之處，提出改進(jìn)方案，探討如何在脊髓、晶體等敏感器官不超過(guò)耐受劑量的同時(shí)，滿足莖突后區(qū)的劑量要求，以期提高鼻咽癌的局部控制率，我們創(chuàng)造性地改進(jìn)頸后分割野，將頸后分割野提高到外孔上緣，將雙側(cè)咽旁間隙、雙上頸聯(lián)成一個(gè)靶區(qū)，這樣設(shè)計(jì)的照射野顯然符合靶區(qū)全照射原則。面頸聯(lián)合野、雙耳前野照射咽旁間隙時(shí)，相對(duì)于患者體位來(lái)說(shuō)是左右方向照射，而使用頸后分割野照射咽旁間隙是前后方向照射，兩種不同方向照射野交叉照射，能將咽旁照射量提高至65Gy，同時(shí)脊髓照射量控制在45Gy以下，使用雙外側(cè)擋塊保護(hù)雙下頜支，避免頸后分割野與雙耳前野在下頜角附近重疊照射，減少下頜骨放療的并發(fā)癥。該方案可以提高靶區(qū)覆蓋度，對(duì)咽旁間隙劑量有明顯改善，治療組鼻咽腫瘤局部控制率明顯高于對(duì)照組，晚期副反應(yīng)也無(wú)增加。從目前結(jié)果分析表明本方案是較為有效安全的照射方法，為鼻咽癌伴雙側(cè)咽旁間隙的治療開(kāi)創(chuàng)了理想新方案。

［1］林玉成.MRI對(duì)78例鼻咽癌患者臨床分期的影響.中國(guó)癌癥雜志，2007，17:565.

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