腹腔鏡膽囊切除即刻中轉開腹手術的臨床分析

梁沖 勞景茂 何文海 黃瑩瑩

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopiccholecystectomy，LC)是當今普通外科最常見的微創手術方式，目前在國內已廣泛開展。隨著人民生活水平的提高和醫療條件的改善，由于LC損傷小、痛苦小、恢復快、住院時間短等優點而被越來越多的患者接受，但遇見膽囊三角與周圍組織粘連嚴重或解剖變異，膽管損傷，難以控制的出血時，手術難度和術后并發癥發生率增加，為減少術后并發癥，降低損傷率，常中轉行開腹膽囊切除術(Open cholecystectomy，OC)。現分析我院2005年12月至2009年12月收治的943例LC患者的臨床資料，通過對其中轉開腹的病例進行分析，探討LC中轉開腹原因及防治措施。

1 資料與方法

筆者所在醫院2005年12月至2009年12月共收治LC手術患者943例。其中男312例，女631例;平均49歲(18～82歲)。年齡超過80歲4例。具體年齡分布詳見表1。

表1 943例LC患者年齡分布

本組共有943例患者，LC中轉開腹35例，中轉開腹率3.71%。男14例(1.48%)，女21例(2.23%)。中轉開腹手術原因及手術方式，見表2。

2 結果

35例中轉開腹手術持續時間45～250min，平均115min，住院時間7～20d，平均15d。本組所有患者恢復順利，痊愈出院。開腹手術均放置橡皮管或T管引流，其中1例術后再次出現膽漏，經保守治療后好轉出院;2例膽管損傷患者術后6個月經造影后拔除T管，未出現膽道感染、黃疸及膽道狹窄等并發癥，其余開腹手術行T管引流患者，3周后造影拔除T管，無并發癥出現。

表2 35例LC患者中轉開腹手術方式

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創傷小、恢復快的特點，已在臨床上廣泛開展［1］。手術前的檢查包括B超等難以確定膽囊周圍的情況，因此難以在術前確定是否中轉開腹。術前需根據患者癥狀輕重、膽囊壁厚度、膽囊頸部有無結石嵌頓等情況，大致了解手術的難度，做好開腹手術的準備;對于炎癥較重的病例，可于術前準備超聲刀在術中做分離用，以保證手術的順利進行。必要的中轉開腹是預防LC手術嚴重并發癥的重要手段［2］。

2.1 LC中轉開腹手術原因 中轉開腹的原因主要是由于膽囊反復炎癥及膽囊頸部結石或嵌頓導致粘連廣泛、致密，增加了手術難度和風險［3］。蔡秀軍等通過資料統計分析，中轉開腹率為5.75%，膽囊三角區粘連致密，炎性水腫或解剖不清導致膽囊三角解剖困難是中轉開腹的首要原因(占33.2%)［4］。我院中轉開腹率為3.71%，各種急慢性炎性反應使膽囊三角及膽囊周圍嚴重粘連(占54.2%)，也是中轉開腹的主要原因，其余依次為Mirizzi綜合征(14.2%)、術中難以控制的出血(8.57%)、膽管損傷(3.8%)。①急性膽囊炎膽囊三角區炎性反應粘連、水腫增厚嚴重，解剖易出血，反復發作急性炎性反應的慢性膽囊炎膽囊三角區炎性反應浸潤，纖維化嚴重，組織粘連致密，甚至呈“冰凍樣”粘連，解剖極為困難，糖尿病患者膽囊收縮功能降低，膽汁淤積，易發生膽囊結石和膽管炎性反應及與周圍組織粘連，使膽囊三角解剖不清。本組多數病例均因上述原因被迫中轉開腹切除膽囊;②術前合并肝功能異常，術中發現膽總管異常擴張、膽囊管過粗、膽囊內結石小，本組1病例術中中轉開腹切除膽囊，并行膽總管探查術、T管引流術，防止了結石殘留于膽管;③術中難以控制的出血主要發生在膽囊床和膽囊三角區，膽囊床電凝止血失敗，開腹縫扎止血成功，膽囊三角區出血使三角區結構關系不能得到良好的顯露，強迫開腹手術切除膽囊;④膽管損傷是LC最危險的并發癥，也是開展LC以來最沉重的教訓，均發生在開展LC的初期。本組1例將膽總管誤認為膽囊管而切斷，然后向上分離時又將肝總管上鈦夾切斷，導致膽管節段性缺損，成為LC的所謂“典型膽管損傷”，另外2例將粘連并行在一起的膽總管和膽囊管誤認為膽囊管而切斷，致肝總管橫斷傷，均開腹行膽管對端吻合，2例因膽管狹窄再次行狹窄修復術，痊愈;還有1例在膽囊三角區使用電鉤不當，電鉤過于靠近肝門部，致膽管穿孔，中轉開腹行肝門部膽管空腸Roux-en-y吻合，術后膽漏1個月余，痊愈;⑤腸管損傷均發生在開展LC的初期，術者經驗不足，其中1例在分離膽囊與十二指腸粘連時，電凝灼穿十二指腸，開腹行膽囊切除術、十二指腸造瘺，術后4周拔管，痊愈出院;另1例在從臍部戳孔取出膽囊時，膽囊結石過多，不能完整取出，遂切開露在臍外的膽囊頸部取膽囊結石，取石過程中，戳穿膽囊壁誤傷空腸壁，開腹行空腸壁破裂修復術，痊愈。

2.2 科學對待中轉開腹 在適當拓寬LC適應證的同時，科學對待LC中轉開腹問題。中轉開腹絕對不能視為腹腔鏡手術的失敗，如果一味追求所謂腹腔鏡手術的“成功”，對即將可能發生更嚴重的并發證視而不見，那就有可能給患者帶來災難性的后果。審時度勢，適時果斷中轉開腹，是保證患者安全和手術質量的重要措施。腹腔鏡有其優勢，但必須正視腹腔鏡技術的局限性，如觸覺效應的喪失、二維視野的缺陷，遇有困難病例及時轉為開腹手術，確保患者的手術能夠一次獲得成功，是避免膽管損傷等嚴重并發癥的明智之舉。筆者認為中轉開腹指征有:各種原因導致膽囊三角區的處理困難，術中出血難以控制，膽囊與消化道形成內瘺，不能除外肝外膽管損傷，肝外膽管解剖變異或難以辨別，膽總管結石或異常擴張。

2.3 降低LC中轉開腹措施

2.3.1 提高術者的技術水平 手術成功與否，中轉開腹率的高低與術者操作技術的熟練程度密切相關，也與助手能在各種不同的復雜局面下的良好配合相關。LC手術并發癥的發生率隨著術者的技術水平提高和經驗豐富而降低。對此筆者深有體會，本組病例提及的并發癥和高中轉開腹率絕大多數發生在開展LC的早期，隨著大量的觀摩、反復的訓練，訓練準確無誤的空間判斷力、訓練腦、眼、手、足高度協調能力，并發癥發生率和中轉開腹率大為下降。

2.3.2 認真分析局部病變程度 術前對病變進行仔細評估的目的在于減少并發癥，提高安全性。對比分析多次B超結果，如了解膽囊壁的厚度、膽管有無擴張、有無繼發膽管結石盡可能地評估出顯露膽囊三角區結構的難易程度、膽囊周圍粘連程度、膽囊是否萎縮、結石是否嵌頓、中轉開腹的可能性做到術前心中有數，術中沉著應對。筆者傾向認為有下列情況者行LC手術難度相對較大:病程長、反復急性發作疼痛同時伴有發熱、血像升高、膽囊壁增厚達0.5cm以上、膽囊頸部結石嵌頓、伴有膽總管擴張者。此時可先行保守治療，擇期選擇LC手術或直接開腹手術。

2.3.3 防止膽道損傷的體會 將膽總管、肝總管誤認為膽囊管是造成膽管損傷的最常見原因。造成膽管損傷的高危局部因素，如Calot三角區有炎性反應、纖維性粘連、膽囊管過短膽囊頸部結石嵌頓、膽囊管與膽總管并行包在纖維鞘內。加之LC術中二維視野的缺陷和“觸覺喪失”效應，以及當膽囊管過短時對膽囊的過度牽引，易致膽總管成角，從而使得膽囊管被誤認。為了確認膽囊的真實性，需要在充分敞開Calot三角區的基礎上，環狀解剖出壺腹部的內上側、前側和后下側以多角度確認膽囊管-壺腹交界部。熟悉各種膽道變異至關重要，再結合術中經膽囊管膽道造影可明確膽管走形，以免嚴重損傷，如膽管橫斷。膽囊三角解剖時以冷分離為主，即分離鉗分離，吸引器分離，超聲刀分離。減少電凝鉤的使用，可降低膽管損傷。可見，單純追求降低中轉開腹率是不現實的，也是不明智的，而降低被動中轉開腹率，在發生嚴重并發癥前適時主動中轉開腹則應是術者所追求的［5，6］。

2.3.4 中轉開腹的價值 中轉開腹不能簡單化為腹腔鏡手術的失敗，相反，一時追求所謂的“成功”往往使“微創”變為“巨創”，發生嚴重并發癥［7］，給患者帶來更大的痛苦。所以術中根據具體情況，適時果斷的中轉開腹是避免嚴重并發癥的明智之舉，更是衡量一個腹腔鏡手術醫生是否成熟的標準

［1］祝義軍，宛泉龍，盧平，等.瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉在老年腹腔鏡膽囊切除術中的應用.微創醫學，2007，2(4):26-267.

［2］勞景茂，梁沖，何文海，等.腹腔鏡膽囊切除即刻中轉開腹手術臨床分析.微創醫學，2008，3(3):201-203.

［3］黃建民，左武，楊水根，等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床分析.江西醫藥，2009，44(3):228-229.

［4］蔡秀軍，周振旭，陳繼達，等.單中心腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹原因分析.肝膽胰外科雜志，2006，18(1):40.

［5］張偉杰，李界明，吳勝，等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹156例臨床分析.肝膽胰外科雜志，2007，19(5):279-280.

［6］李志貴，騰安寶，陳炯，等.開腹膽囊切除術中意外損傷的緊急處理.中國臨床保健雜志，2007，10(4):383-384.

［7］韓文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的預防與處理(附1 例報道).安徽醫藥，2008，12(10):933-934.