腹膜后具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙敏 王瑾

具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤非常少見，尤其是非AML、CCST和LAM的PEComas更加罕見，其臨床表現(xiàn)，病理學(xué)診斷及預(yù)后均在探討之中，筆者報(bào)道1例腹膜后PEComa，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2d，于2009年4月2日來合肥市第二人民醫(yī)院就診。既往月經(jīng)規(guī)則，已閉經(jīng)3個(gè)月，病程中偶有腹痛，有時(shí)有排尿不盡感，查體:T36℃，P90 次/min，Bp116/88mmHg，WBC9.7 ×109/L，Hb99g/L，子宮左后方捫及一8×8cm2大小腫塊，質(zhì)硬，壓痛(+)。B超示:盆腔左側(cè)顯示一83×68×104mm3大小的不均質(zhì)性較低回聲區(qū)，周界尚清晰，不規(guī)則。2009年4月8日11點(diǎn)50分行“盆腔左側(cè)腹膜后腫瘤剝除術(shù)”，術(shù)中見:盆腔左側(cè)腹膜后相當(dāng)于髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉下方有一10×8×6cm3大小不規(guī)則包塊，包膜完整，與乙狀結(jié)腸系膜，宮體后壁及闊韌帶后葉粘連。術(shù)中粘連較易分離，但包塊組織糟脆易碎。

1.2 病理檢查 行大體觀察及常規(guī)HE染色后鏡檢，免疫組化用S-P法，所用抗體HMB45、SMA、CK、S-100均購(gòu)自福州邁新生物試劑公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 肉紅色不規(guī)則結(jié)節(jié)狀組織兩件，分別為8×8×2 cm3，9 ×5 ×4cm3，切面灰白，灰黃，灰褐色，質(zhì)地不均勻，有灶性壞死區(qū)。

2.2 鏡檢 腫瘤組織彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與腹膜組織有較清楚分界，多形性上皮樣腫瘤細(xì)胞呈巢狀、束狀，圍繞血管周圍排列，大部分細(xì)胞為圓形、多邊形，胞質(zhì)淡染、豐富，核圓或卵圓形，染色質(zhì)正常，核仁較小。也可見少數(shù)細(xì)胞呈梭形類似平滑肌細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞有明顯異型性，可見有灶性的出血壞死區(qū)，腫瘤細(xì)胞間和間質(zhì)內(nèi)可見較多淋巴細(xì)胞。

2.3 免疫表型 HMB45(+)、SMA(+)、Vim(+)、CK(－)、S-100(－)、Des(－) 、CHG(－)、NSE(－)、Syn(－)。

2.4 病理診斷 腹膜后具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤，伴有壞死。

3 討論

血管周上皮樣細(xì)胞(perivascularepithelioidcell，PEC)這一概念由意大利病理學(xué)家 Bonetti及其同事于1992年提出［1］，1996 年 Zamboni等首次提出將“PEComa”作為一個(gè)名稱來囊括所有具有“血管周上皮樣細(xì)胞”這一特殊細(xì)胞類型的腫瘤家族［2］。2002年WHO將其定義為“是由組織學(xué)和免疫組織化學(xué)上具有獨(dú)特表現(xiàn)的血管周上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的間葉性腫瘤”［3］，PEComa 家族包括:血管平滑肌脂肪瘤(AML)、肺透明細(xì)胞“糖”瘤(CCST)、淋巴管平滑肌瘤病(LAM)、鐮狀韌帶透明細(xì)胞肌黑色素細(xì)胞性腫瘤(CCMMT)和少見的發(fā)生與胰腺、直腸、腹膜、子宮、陰道、大腿和心臟的透明細(xì)胞腫瘤。非AML，CCST和LAM的PEComas相當(dāng)罕見［4］，目前只有29例報(bào)道，發(fā)生于子宮13例，鐮狀韌帶8例，大腸和小腸3例，胰腺、盆腔側(cè)壁、陰道、大腿和心臟各1例。我們認(rèn)為診斷主要依據(jù)為①特征性的細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)，血管周上皮樣細(xì)胞(PECs)環(huán)繞血管呈放射狀排列，緊鄰血管周圍的PECs為上皮細(xì)胞樣，離血管較遠(yuǎn)的呈梭形類似平滑肌細(xì)胞，胞漿呈透明至細(xì)顆粒狀微嗜酸，染色質(zhì)密度中等，核位于中央，呈圓形或卵圓形，核仁小，但可見明顯深染的不規(guī)則核。細(xì)胞有明顯的多形性及異型性。②免疫組化特點(diǎn):黑色素細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性:HMB45，MelanA，酪氨酸酶，小眼轉(zhuǎn)錄因子，NKI/C3，肌性標(biāo)記物陽(yáng)性;SMA，廣譜肌動(dòng)蛋白，Muscle，Myosin和肌鈣蛋白，結(jié)蛋白較少表現(xiàn)陽(yáng)性，細(xì)胞角蛋白和S-100常呈陰性。PEComas最敏感的黑色素細(xì)胞標(biāo)記物為HMB45、MelanA和小眼轉(zhuǎn)錄因子。③鑒別診斷:惡性黑色素瘤 大多數(shù)PEComa中的瘤細(xì)胞異型性不明顯，核分裂像少見，一般不表達(dá)S-100蛋白。透明細(xì)胞腫瘤瘤細(xì)胞沒有特征性的圍血管現(xiàn)象，不表達(dá)HMB45和A103。

PEComa的組織發(fā)生和相對(duì)應(yīng)的正常組織結(jié)構(gòu)至今未知，一種假說提到PEC來源于未分化的神經(jīng)嵴細(xì)胞［5］，這些細(xì)胞成倍的表達(dá)平滑肌和黑色素標(biāo)記物，第二種假說認(rèn)為PEC是成肌細(xì)胞［6］，平滑肌成肌細(xì)胞源于一些分子的改變而表達(dá)黑色素標(biāo)記物，第三種假說認(rèn)為［7］PEC是一種血管周細(xì)胞，這一種假說更好地解釋了PEC與TSC(結(jié)節(jié)硬化癥)的相關(guān)性，結(jié)節(jié)硬化癥是一種由于缺失 TSC1(9q34)或 TSC2(16p13.3)基因引起的常染色體顯性遺傳病，許多PEComa病例也發(fā)現(xiàn)了類似改變。

2002年WHO軟組織腫瘤病理學(xué)分類將PEComas歸類于分化不確定的腫瘤，盡管人們研究了多例PEComa家族腫瘤，但還是由于病例太少，隨訪時(shí)間較短以及細(xì)胞的異型性和假惡性，到目前為止仍沒有統(tǒng)一確定的PEComa良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。

Folpe等［9］報(bào)道了26例軟組織和婦科PEComa，提出了這類腫瘤“良性、不確定惡性潛能及惡性”的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，很有價(jià)值的結(jié)論是:腫瘤尺寸＞5cm，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式，核異型性，壞死程度及核分裂相＞1/50HPF以及PEComa隨后的臨床侵襲性行為都對(duì)這個(gè)問題的判定有意義［9］。僅有核多形性或僅是腫瘤大而無其他惡性特征視為“不確定惡性潛能”，有兩項(xiàng)或更多的惡性特征視為“惡性”，腫瘤小且無任何其他惡性特征視為“良性”，需要有更多的這種腫瘤的診斷病例和長(zhǎng)期隨訪來驗(yàn)證這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

PEComas治療以手術(shù)切除為首選，化療和放療的方法到目前為止療效尚無肯定結(jié)論，研究這種疾病治療方法的最大困難是它的罕見性。

［1］Bonetti F，Pea M，Martignoni G，et al. PEC and sugar［Letter］. Am JSurg. Pathol，1992，16: 307-308.

［2］Zamboni G，Pea M，Martignoni G，et al. Clear cell ’Sugar’tumor ofthe pancreas. Anovel member of the family of lesions characterisedby the presence of perivascular epithelioid cells. Am J Surg. Pathol，1996，20: 722-730.

［3］Folpe AL，et al. Neoplasms with perivascular epithelioid cell differentiation( PEComas ) . In Fletcher CDM，Unni KK，Epstein J，Mertens F( eds) . Pathology and genetics of tumours of soft tissusand bone，Series: WHO classification of tumours. IARC Press，Lyon，2002: 221-222.

［4］Christopher D. M. Fletcher ，K. Krishnan Unni，F(xiàn)redrik Mertens Neoplasmswith perivascular epithelioid cell differention. Pathologyand Genetics of tumours of soft tissue and bone，Series: WHO classificationof tumours. IARC Press，Lyon，2002，257

［5］Guido Martignoni，Maurizio Pea，et al. PEComas: the past，the presentand the future. Virchows Arch，2008，452: 119-132.

［6］Stone CH，Lee MW，Amin MB，Yaziji H，Gown AM，Ro JY，TètuB，Paraf F，Zarbo RJ Renal angiomyolipoma: further immunophenotypiccharacterization of an expanding morphologic spectrum.Arc

［7］Pea M，Bonetti F，Martignoni G，et al. Apparent renal cell carcinomain tuberous sclerosis are heterogeneous: the identification of malignantepithelioid angiomyolipoma. Am J Surg Pathol. Am J Pathol，1998，22( 2) : 180-187.

［8］J L Hornick and C D M Fletcher. PEComa: who do we know so far.Histopathology，2006，48，75-82.

［9］Folpe AL，Mentzel T，Lehr HA，F(xiàn)isher C，Balzer BL，Weiss SWPerivascular epitheliod cell neoplasms of soft tissue and gynecologicorigin: a clinicopathologic study of 26 cases and review of the literature.Am J Surg Pathol，2005，29: 1558-1575.