超聲在乳腺癌術前療效評價中的應用價值

戴愛云

乳腺癌的研究使其治療的模式發生根本性的改變，因乳腺癌從一開始就是一種全身性的疾病，其治療的效果取決于遠處微小轉移灶的控制，而非局部處理范圍的大小，故乳腺癌的手術范圍大小不再是預后的決定性因素，全身性的藥物治療的作用日益突出，化療和內分泌治療已成為當前確有成效的全身治療方法［1］。自20世紀80年代以后，乳腺癌治療已從單純的手術切除為主，發展為全身性綜合治療。新輔助化療是全身性綜合治療的一個重要組成部分。區別于以往的術后化療，新輔助化療是一種手術前進行的化療，目的是通過化療最大限度的減少腫瘤負荷，改善乳腺癌的臨床分期，減少腫瘤的侵襲性［2］。

1 對象和方法

2007年5月至2010年1月，在我院住院的乳腺癌患者49例，患者均為女性，年齡34～67歲，平均(49±8.4)歲。經X線攝片、超聲檢查發現乳腺占位病變，輔助化療前乳腺腫塊均行超聲引導下穿刺，組織學、細胞學檢查證實為癌。輔助化療前后對乳腺癌原發灶及腋下淋巴結進行聲像圖的觀察及分析。

選用彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，探頭頻率5～12 mHz，中心頻率10MHz，取樣門寬度0.5～1.0mm，應用超聲儀內置圖文工作站采集各種圖像資料，記錄各項測量值。同一個患者在化療前后由同一個醫師檢查，采用相同的增益條件和探頭，在同一切面上進行觀察。患者取仰臥位，用直接接觸法進行檢查，先用二維超聲觀察乳腺原發灶的大小(選取平行于乳腺腺體平面的最大徑作為長徑，與長徑垂直的平行于腺體平面的最大徑為寬徑，與長徑垂直的垂直于腺體平面的最大徑為厚徑)、形態、邊界、周邊強回聲帶、內部回聲、后方回聲改變等6項二維指標;然后在彩色多普勒血流顯像下觀察病灶內及周圍彩色血流情況，彩超檢查條件均設置在能最大限度地顯示低速血流，但無干擾信號的范圍內。先觀察血流分布情況及豐富程度，尋找血流最豐富的切面，計算血管數目。測量腋窩淋巴結化療前后大小變化，觀察其形態、結構回聲及血流情況。

所有數據用SPSS11.5軟件包進行統計學分析。各組數據所得結果用表示，采用t檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

乳腺癌原發灶腫塊經輔助化療后，除3例消失外，余46例腫塊形態不規則者由8例增至31例，周邊有強回聲帶者由18例降至6例，邊界清晰者由16例增至36例，腫物內回聲偏多者由9例增至30例，1例發生囊性變，6例鈣化灶增多，腫塊后方回聲無改變者由9例增至35例，經χ2檢驗均有顯著性差異(P＜0.01)見表1。

表1 乳腺癌原發灶腫塊化療前后聲像圖變化(例)

3 討論

乳腺癌輔助化療即對局部晚期乳腺癌手術治療前進行全身性輔助化療，亦稱術前化療。輔助化療可以縮小原發灶，減少播散，了解腫瘤對化療方案的敏感性，可降低乳腺癌TNM分期，以達到提高生存率的目的，在乳腺癌綜合治療中輔助化療已成為重要環節之一［3］。彩色多普勒超聲成像不僅能體現腫瘤形態學特征及血流分布，而且可提供腫瘤血流動力學參數，是監測新輔助化療療效的有效影像檢查途徑，亦為臨床手術時機的選擇或調整化療方案提供了有力依據。

3.1 新輔助化療后原發灶超聲圖像的改變 形態:化療后腫塊形態較治療前明顯不規則，呈現周邊蟹足狀變化。乳腺癌大量的滋養血管集中于腫塊進展的邊緣，并扭曲穿行進入腫瘤內部［4］。當化療藥物隨動脈自腫瘤邊緣進入腫瘤內部發生作用時，可能由于乳腺癌本身的異質性，如雌激素受體(ER)的狀態以及處于不同的細胞分裂周期等，導致對化療藥物的敏感性不同，藥物發揮作用的程度及進展也不同，故癌瘤形態多變得更不規則。

邊界及周邊回聲帶:周邊強回聲帶均呈現不同程度的變薄或消失，研究表明在腫物周邊區域為機體的反應帶［5］，其中包括纖維結締組織增生、腫瘤細胞的增殖、淋巴細胞的浸潤、水腫、血管新生等，形成一個邊界模糊的混合帶，在超聲圖像中可呈稍強回聲邊帶。化療過程中隨著邊緣腫瘤細胞被殺傷，毛刺逐漸變短甚至消失，水腫逐漸減輕，粘連浸潤征象有所改觀，從而使邊帶強回聲不明顯或消失，邊界逐漸清晰，這一征象值得重視。

內部及后方回聲:新輔助化療后內部回聲偏多的腫塊增加，有1例腫塊發生囊性變，腫塊后方回聲無異常的比例增大。結合病理發現腫物內部變性壞死未液化或纖維增生時，回聲可增多，逐漸與周圍腺體回聲接近。有6例病灶內出現鈣化點增多。結合病理因為腫瘤細胞出現核腫脹、脂肪性變，繼而出現瘤細胞的皺縮、壞死，間質中的淋巴細胞包繞退化性變的瘤細胞，瘤床內的毛細血管肉芽腫變也包繞退化性變的瘤細胞，瘤細胞逐漸退化壞死，細胞數量減少，腫塊逐漸縮小。同時可出現瘤細胞壞死后的鈣化結節，最后纖維組織和瘢痕形成，瘤細胞完全消失。

以往研究表明，乳腺癌腫塊內部動脈流速增高(20cm/s以上)、RI值增高(＞0.77)，與良性腫塊相比有顯著性差異。其原因是癌腫在生長過程中通過釋放腫瘤血管生成因子(turnerangiogenesisfacter，TAF)刺激血管生長，這些新生血管數目多、壁薄、缺乏肌層，形成紊亂動靜脈交通。這些特點為腫瘤內部血流增加，血流增快提供了病理解剖學基礎。腫瘤細胞增殖較快，組織壓力增大，擠壓腫瘤內血管，使RI增高。本組49例乳腺癌化療前腫塊內動脈收縮期峰值血流速度CPSV均數為(31.57±18.55)cm/s，阻力指數(RI)均數為(0.79±0.07)。化療后腫塊內動脈收縮期峰值血流速度(PSV)均數為(16.64±7.54)cm/s，阻力指數(RI)均數為(0.65±0.10)。新輔助化療后乳腺癌腫塊PSV及RI與化療前比較均降低，差異有非常顯著性意義(P值均＜0.001)。化療藥物作用于腫瘤細胞，使其變性壞死，在瘤細胞退化壞死及肉芽腫形成過程中，可見到瘤床內中、小動脈的血管內膜炎及血管周圍炎，管腔狹窄或閉塞，甚至可見到血栓形成，頻譜觀察腫瘤內血流速度降低，腫瘤供血不足，進一步促進腫瘤變性壞死，腫瘤內血流信號減少或消失。同時腫瘤質地變軟，腫瘤細胞增殖減慢，對腫瘤血管的外壓減小，RI降低。因此病灶內血流信號的減少或消失以及PSV、RI值變化，對療效判斷及預后具有重要參考價值。

3.2 新輔助化療的評估標準 超聲觀察乳腺癌新輔助化療后原發灶體積多顯著縮小，形態變得更不規則，周邊聲帶可消失，邊界多更清晰，腫物內回聲增多，可有囊性變，鈣化灶可增多，后方回聲傾向正常;彩色多普勒檢測原發灶內血流減少甚至消失，PSV、RI值下降;淋巴結體積縮小，血流減少。以上這些超聲變化為超聲評價新輔助化療療效提供了簡便、安全、準確的療效觀察指標。

［1］王明俊，李汝權，史海安.乳腺癌的藥物治療進展.臨床外科雜志，2000，8(5):306-308.

［2］榮雪余，姜玉新.超聲在乳腺腫瘤中的作用.中華超聲影像學雜志，2000，9(5):317

［3］吳秀花，施燕蕓.乳腺浸潤性導管癌的高頻彩色多普勒超聲診斷分析.中國超聲診斷雜志，2006，7(12):908-910.

［4］王艷濱，陳敏華，張暉，等.乳腺癌新輔助化療前后聲像圖變化的意義.中華超聲影像學雜志，2000，9(8):471-474.

［5］張龍方，李群，段云友，等，乳腺癌腋窩淋巴結轉移超聲表現與病理對照，中國醫學影像技術，2002，18(6):5712-5721.