CT術前判斷胰頭癌能否切除的價值分析

譚和平

本文通過51例胰頭癌術前CT檢查及手術結果的對比，發現CT術前對胰頭癌能否進行根治術有較高的判斷力，尤其對不可切除性的判斷更為準確?，F將臨床資料報告如下。

1 資料與方法

2004年11月至2010年1月我院共收治經手術及病理確診的胰頭癌51例，其中男26例，女25例;平均52.8歲。51例全部術前作CT檢查、由CT室指定一人讀片、寫報告，報告者不了解病理發展過程及手術情況。不可切除的胰頭癌，CT判斷標準是:局部病變嚴重;腫塊侵犯超過胰腺包膜，腫塊侵犯或包繞重要血管無法分離，區域性淋巴結廣泛轉移，腫塊侵犯鄰近器官，遠處轉移，以肝轉移最多見。

表1 計算CT對胰頭癌是否可切除的敏感度及特異度

2 結果

51例胰頭癌手術治療情況:根治術15例(29.4%)，作各種姑息分流術(膽腸吻合，胃腸吻合，膽總管引流)13例(25.5%)，僅作剖腹探查、活檢者23例(45.1%)。51例中術前CT檢查可切除者24例，男16例，女8例;腫塊平均大小(直徑)(3.8±1.2)cm。CT判斷可切除者24例實際手術情況為根治術14例，各種分流術6例，僅作探查活檢者4例。術前CT檢查不可切除者27例，男性10例，女性17例;腫塊平均大小(直徑)(4.7±2.3)cm。CT對27例不能切除者判斷標準為局部病變侵犯超越胰腺包膜者9例，腫塊侵犯包線重要血管者8例，肝轉移7例，其他遠處轉移3例，此27例實際手術情況為根治術1例，姑息分流術7例，僅作探查活檢者19例。

表2 可行根治術的病例(n=15，例)

表3 可根治的病例

表4 不可行根治術的病例(n=26)

3 討論

胰頭癌當前診斷檢查的主要手段是CT。國外學者一致認為CT對胰頭癌的診斷有較高的確診率。目前臨床醫師并不滿足于CT對胰頭癌的診斷，而要求CT能在術前對胰頭癌能否切除作出判斷。術前CT檢查判斷胰頭癌能否切除的問題，我們的體會是:CT判斷不可切除的病例，特異度較高。本組CT判斷不可切除者27例中，實際手術不可切除者26例(96.3%)，1例誤診。CT判斷能切除者24例中，實際手術可切除僅有14例(58.3%)，10例誤診，特異度較低，但較國外報道的38%為高。能切除的敏感度只與切除者有關，反映了該檢查檢出能切除者的能力，未能判斷出者即為漏診，敏感度越高漏診越少。特異度只涉及不可切除者，反映了該檢查排除可以切除病例的能力，特異度越高誤診越少。敏感度增高時特異度往往下降，反之亦然。理想的試驗應具有高敏感度和高特異度，遺憾的是這種情況非常少見。如果可切除病例的漏診可能造成嚴重的不良后果，而且一旦檢出有較好的防治辦法時，必須考慮高敏感度。當然高敏感度可能增加了誤診的比例。假如誤診將要造成患者巨大損失或者死亡，高特異度則顯得尤為重要。CT對胰頭癌能切除者有較高的敏感度，可能為讀片時對某些細小病變的忽略所致，故可切除病例報告漏診極少，但誤診者增多，陽性預告值僅有58.3%。

CT診斷胰頭癌主要根據胰頭腫塊、胰管及膽道擴張、胰周圍脂肪層消失、血管及鄰近器管受侵等，這些較適應于診斷直徑＞3cm的胰頭癌。腫塊直徑＜2cm，胰被膜無浸潤，無淋巴結及遠處轉移者即屬早期診斷，較為困難。臟器受侵、淋巴結或遠處臟器轉移、血管受侵諸多表現，均列為CT判斷胰頭癌不可切除的標準。CT檢查對上述諸多表現極易發現，故對不可切除者有較高的判斷能力(96.3%)。如果判斷標準為兩個以上者，則更為可靠。本組有1例CT判斷為不可切除，根據是癌腫侵犯下腔靜脈，但術中發現癌腫尚未波及下腔靜脈血管壁，尚可剝離，根治術順利完成。

胰腔位置比較隱蔽，臨床癥狀多不典型，一旦出現黃疸、腹痛前來就醫多屬晚期。本組51例患者可切除率為29.4%。由于逐漸增多并逐漸完美的姑息性手術，或非手術減輕癥狀治療的要求，CT術前檢查胰頭癌是否可以切除就顯得十分重要。CT術前檢查對不可切除者判斷準確性較高，這樣就使一部分患者免除一刀之苦，直接由放射科醫師或內窺鏡醫師作肝內膽管狹窄處置支撐管內引流以治療梗阻性黃疸，亦可經皮肝穿刺置管外引流(PTCD)以改善患者臨床癥狀。

總之，在手術過程中如何判斷胰頭癌能否切除，與手術者經驗和技術水平有很大關系，同時還要考慮患者全身情況能否耐受手術創傷。隨著經驗的積累和技術的提高及合理的使用CT技術，我們認為術前判斷胰頭癌能否切除的正確性將會有很大提高。爭取做到早期發現早期治療，提高胰頭癌根治術的5年生存率。另一方面對不可切除的胰頭癌的確診，又為姑息手術和非手術治療提供了參考依據。