奧巴馬創造歷史

石渝

奧巴馬在美國創造了歷史,不過,在發達國家的同行們看來,奧巴馬僅僅只完成了一頂“小兒科”級的事,更何況這個醫改方案要慢慢鋪開,10年后才會看出效果。

美國東部時間3月21日晚10點40分,美國國會山燈火通明,正在直播醫療保健法案投票實況的CNN節目主持人突然叫起來:“佩洛西笑了,法案沒問題了。”果然,幾分鐘過后,計票結果出來了,法案以219票贊成、212票反對的微弱多數獲得通過。

票數有點尷尬

不出所料,投票結果應了議會少數黨領袖的話,“沒有一個共和黨議員支持醫改方案”,178名共和黨議員都投了反對票,而且共和黨在民主黨議會聯盟中找到了統一戰線者——以民主黨為多數黨的眾議院,居然有高達34名本黨議員“背叛”,差點讓醫改法案過不了216票的生死線,這樣的勝利,確實有“勝之不武”的感覺。

據《紐約時報》之前一兩天披露,直到20日,還是有一部分民主黨議員左右搖擺,立場不堅定。其中一部分民主黨議員屬保守派,他們反對法案的理由是,法案縱容公共資金流向墮胎者,而他們正是堅決的反墮胎的“生命主義者”。議會民主黨領袖最后與這一小部分議員達成妥協,同意修正法案,進行二次投票,醫改法案一通過,就馬上進行修正案表決,防止援助墮胎,這才湊足了過半數的票。

票數有點尷尬,這與醫保法案“與美國上世紀60年代民權法案一樣意義重大”的稱號有點不符。共和黨少數黨領袖斯滕尼·霍耶說:“他們沒有傾聽美國人民的聲音?！币灿泄埠忘h議員說道:“他們不是在創造歷史,而是在破壞歷史。”

為了表明共和黨人的不服,法案計票結果一出來,共和黨馬上提出動議,要求緊急對法案涉及墮胎的語言表述進行修正,以期扼殺剛剛通過的法案。不料,民主黨人站起來反對,動議挫敗,共和黨最后一刻阻止法案的努力流產。

之后,象征兩黨共識的“預算和解”修正案以220:211的微弱優勢獲得通過。此預算和解法案將被送入參議院表決。法案與修正案一經奧巴馬簽署,就成為法律。

醫改法案是美國歷史上罕見的爭議最大、立法歷時最久的法案。這樣的客觀條件下,想預期支持者以大比分獲勝、或反對者以大比分挫敗,均是不現實的。“險勝”,或更加表明這是一場艱難的決斗。

奧巴馬展示領導力

哈佛大學肯尼迪政府管理學院著名學者羅納德·海費茨曾說:“確定你所在系統的邊界在什么地方,這是今天關于領導力的最重要的問題之一?！眾W巴馬認準醫改為主政方向,并不失時機推動立法進程,展示了奧巴馬特有的領導力。

近半世紀以來,每一屆總統競選,候選人都會打醫改牌,以民主黨候選人最為積極。去年故世的資深參議員特德·肯尼迪曾言:“醫改是美國人未竟的偉大事業。”當年克林頓靠打醫改牌打掉了老布什的連任夢,但當選總統后,卻無系統的計劃推進立法進程,一直拖到次年6月才第一次進行醫改的全國演講,彼時民心已渙散,克林頓醫改半途而廢,在隨后的中期選舉中,民主黨失去議會控制權,總統淪為“跛腳鴨”。

奧巴馬顯然沒有犯克林頓的錯誤。奧巴馬在去年9月9日的國會醫改演講中,言辭充滿感染力,將其立志推進的決定表達得清清楚楚,沒有讓政治對手嗅到半點畏縮的氣息。奧巴馬甚至為了敦促國會投票醫改方案,推遲了圣誕節度假時間。同樣,這次也是親自督戰,推遲了訪問印尼和澳大利亞的時間。議員表示,聽了奧巴馬的演講,你不能不投上一票。

奧巴馬抓住國會兩院由民主黨控制的有力形勢,不惜以“預算和解”程序來強行阻止共和黨的拖延戰術,可謂決心不移。醫改法案的通過,證實了奧巴馬“是的,我們能夠做到”口號的權威性,也奠定了奧巴馬“在美國歷史上有所作為的總統”的地位。

美國前總統尼克松說過,所有領袖人物都是在反對聲中生活的,也都希望自己能被歷史證明是正確的。一方面,奧巴馬的缺點不斷外露,另一方面,奧巴馬的執政經驗不斷累積,執政手法變得嫻熟。這是可以期待的。美國前總統老羅斯福講過:“光榮歸于這樣的人,他是一個腳踏實地的實干家;他臉上沾滿塵土、汗水和血跡;他奮勇進擊;他也犯錯誤,并有種種缺點?！眾W巴馬大概注定要成為這樣的人物。

美國醫改為什么這么難

奧巴馬雖然在美國創造了歷史,不過,在發達國家的同行們看來,奧巴馬僅僅只完成了一項“小兒科”級的事,更何況這個醫改方案要慢慢鋪開,10年后才會看出效果。歐洲人早習慣了全民醫?；蛉衩赓M醫療,北美鄰居加拿大也早就享有被世人公認的最好的醫療保障體系,在他們眼里,醫改是福利制度中最好辦的事。

“美國中心主義”情結真是害了美國人。一直以來,美國人總是以為自己的醫療體系是最創新、最能提供優質醫療服務、最能節省費用的制度,他們恥笑陷入福利病的歐洲國家醫療低效、費用驚人。美國頑固認為自己的制度應該是天下最好的。

然而,2004年的一份數據表明,美國在數個先進發達國家中,雖然醫療支出遠遠超過其他國家,但人均壽命卻是這幾個國家中最低的。美國經濟學家克魯格曼在《美國怎么了》一書中分析道,美國多出來的錢都用在如何拒絕醫保上,而不是用在如何接受醫保上?？唆敻衤l現,為了從保險公司拿到醫療費用,醫生忙于應付保險公司的“評估”,患者的精力和金錢都花在保前繁多的評估上?！斑@是巨大的體制性浪費”,克魯格曼說道。

美國淪為世界上唯一不能給全民提供基本醫保的發達國家,3000多萬美國人沒有醫保,而且現在隨著保險公司“亂漲價”,雇主們越來越不愿意給雇員購買醫保,已有醫保的人也因不堪承受,正在走進沒有醫保的行列中。這樣的結局被人恥笑。但美國保守派政治家還是振振有詞,聲稱法國式的全民基本醫?；蛴饺襻t療是個怪東西,是來源于斯大林式的福利集權社會主義,他們稱要誓死捍衛有選擇權的醫保制度。美國的孤立主義和中心主義阻礙了對美國既有制度的改革決心。

成效難以說清楚

奧巴馬最初的構想看似是“悖論”:既要在已有實惠不受影響的基礎上實現全民普惠,又要摘掉全球醫療開支“超級大國”的帽子。

根據奧巴馬2月22日提出的醫改方案,美國將在不增加聯邦赤字的情況下,10年內花費9500億美元,讓3100余萬沒有醫保的美國人獲得醫保,醫保將覆蓋98%以上的美國人。該方案還計劃在實施后第一個10年內將使美國政府預算赤字減少1000億美元,在第二個10年內減少約1萬億美元。

不過,這些安排,被共和黨人看來是“天方夜譚”,所有的計劃只會增加醫療開支,而且由于政府的不當干預,醫保市場的創新活力和醫療技術的精進動力將大受打擊。奧巴馬聲稱,法案中涉及的“微服查訪醫療欺詐和浪費”、“擴大醫療事故整頓試點計劃”、“增撥資金給聯邦醫療援助項目”及“擴大醫療儲蓄賬戶用途”等措施,均來自于共和黨的“智慧”。共和黨人卻不領情,認為零零碎碎吸收點共和黨的主張,就說是兩黨共識,那根本不成立。

美國凱托學會網站刊載了一篇分析文章,指出了奧巴馬醫改方案的最佳和最差之處。文章認為,對醫療保險征收新稅持謹慎態度是對的,而減稅政策可以控制雇主給工人購買醫療保險的錢袋子。還有一個值得贊許的方式是,鼓勵公共醫療項目下的受益者儲蓄,把有可能不很必要支出的醫療費用提前轉化為受益人銀行賬號下的存款,就可以使受益者和醫療機構減少醫療支出浪費,而向各州發放一定數量的公共醫療補助,將有助于把資金流向真正需要的人。