多層螺旋CT尿路成像對輸尿管惡性病變的診斷價值

丁漢軍 古杰洪 江新青 蔣超

輸尿管惡性病變是引起輸尿管梗阻的原因之一，傳統的腹部平片、靜脈尿路造影常無法明確診斷。近年來隨著螺旋CT技術的成熟和三維重建功能軟件的逐步完善，多層螺旋CT尿路成像(multi-sliceCTurography，MSCTU)已應用于臨床，本文旨在探討MSCTU對輸尿管惡性病變的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集我院2006年以來，經MSCTU檢查診斷并經臨床手術或病理證實的輸尿管惡性病變的患者37例，男性23例，女性14例，年齡19～89歲(平均66歲)，50歲以上患者占32例。臨床癥狀以血尿及腰痛多見。患者均行常規X線檢查，腹部平片無異常發現，IVP發現腎盂或輸尿管積水14例，提示輸尿管充盈缺損2例，顯影淺淡或不顯影23例。

1.2 掃描方法 采用日本東芝公司AQUILION16排螺旋CT機，掃描范圍自腎上極至恥骨聯合，覆蓋腎臟、輸尿管和膀胱。患者檢查前空腹4h，飲水200ml后適度憋尿。首先進行常規平掃，隨后采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑(300mg/ml)100ml，注射速率3～4ml/s，在注射對比劑后25～30s、60～90s、5 ～7min 分別進行腎皮質期、腎實質期、腎盂排泄期的三期動態增強掃描，再根據腎臟積水程度及排泄期輸尿管顯影的具體情況決定延遲掃描時間，無積水者延遲10～15min，積水者延遲30min以上。掃描參數為:管電壓120KV，管電流150mAs，螺距15，采集層厚2mm。

1.3 圖像后處理 掃描所得原始數據以層厚2mm、間隔1 mm、參數為10的數據重建，傳輸至東芝后處理工作站(Vitrea2)，進行多平面重建(multi-planarreconstruction，MPR)、曲面重建(curvedprojectionreconstruction，CPR)、最大密度投影(maximumintensityproject，MIP)、容積重建(volume reformation，VR)等技術，三維顯示整個尿路系統，多方位多平面地觀察輸尿管全程解剖，了解病變的范圍、形態、梗阻程度及鄰近組織的關系等，并與臨床病理進行對照。

2 結果

2.1 原發輸尿管癌 本組共12例，均為輸尿管移行上皮癌，其中右側7例，左側5例，上段3例，中段2例，下段6例，全段1例。MSCTU平掃時即可發現輸尿管腔內軟組織腫物，最小約0.5×0.5cm，呈圓形、柱狀或菜花狀改變，邊緣不規則，CT值20～40Hu，增強掃描輕度強化，CT值40～80Hu，延遲掃描腫瘤被對比劑包繞而表現為輸尿管腔充盈缺損影;相應輸尿管腔明顯狹窄或中斷，管壁增厚僵硬，梗阻端以上輸尿管不同程度擴張。見圖1。

2.2 腎盂癌或膀胱癌侵犯輸尿管 本組共13例，均為移行上皮癌，其中右側5例，左側6例，雙側2例。MSCTU顯示腫瘤大部分位于腎盂或膀胱內，多呈菜花狀軟組織腫物，密度不均勻，增強掃描不均勻強化，腫瘤局部向所連續的輸尿管上段或下段生長，并引起相應尿路梗阻性擴張。見圖2-3。

2.3 鄰近器官惡性腫瘤侵犯輸尿管 本組共13例，其中腹膜后惡性腫瘤或淋巴結侵犯輸尿管4例，結腸癌及前列腺癌侵犯輸尿管下段各1例，子宮頸癌及盆腔惡性腫瘤侵犯輸尿管下段6例。MSCTU顯示腫瘤主要位于輸尿管之外，表現為范圍較廣的不規則軟組織腫物，具有原發腫瘤的各種征象，腫瘤向周圍浸潤性生長而累及輸尿管，并引起受侵段輸尿管不同程度狹窄及梗阻，輸尿管被包繞，梗阻端呈截斷或錐狀改變。

圖1 左輸尿管下段移行細胞癌，矢狀位MPR重建，可見左輸尿管下段軟組織腫物，管腔梗阻，中段輸尿管擴張

圖2 膀胱移行細胞癌侵犯左輸尿管下段，冠狀位CPR重建，可見膀胱內菜花狀軟組織腫物，左輸尿管下段亦見類似腫物，相應管壁增厚，并尿路梗阻

圖3 右腎盂移行細胞癌侵犯輸尿管上段，三維MIP重建，可見右腎盂輸尿管連接處充盈缺損

3 討論

無論原發或繼發的輸尿管惡性病變，均會引起輸尿管梗阻，其臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷依賴于影像學檢查。腹部平片對于輸尿管腫瘤的診斷意義不大，靜脈腎盂造影(IVP)雖然可以提供輸尿管的全程圖像并提示腎功能是否受損，但它顯示的是二維重疊影像，尤其是腸道準備不充分致腸內容物與泌尿系重疊時，嚴重影響對病變的顯示和觀察［1］。此外IVP發現輸尿管梗阻性積水時也難以判斷梗阻的性質，而尿液排出受阻可引起不同程度的腎功能喪失，造成顯影延遲、變淡甚至不顯影，使IVP診斷有很大的局限性。

多層螺旋CT尿路造影(MSCTU)是應用多層CT薄層螺旋掃描，在一次屏氣下快速完成尿路的連續容積掃描，掃描時間短，成像速度快，可一次性覆蓋整個泌尿系并獲得所有信息數據，運用計算機進行圖像后處理獲得尿路的三維圖像，能從不同方向觀察病變位置、大小、范圍以及與周圍結構的毗鄰關系，提高疾病的定位和定性診斷水平［2，3］。MSCTU最常用方法為MPR和CPR，可以從不同角度觀察輸尿管的形態，管腔內有無充盈缺損，管壁有無增厚，是否光整等，亦可利用水成像或高密度對比劑成像勾畫出輸尿管全程影像，清楚顯示病變及梗阻部位，達到對輸尿管惡性病變的定位定性診斷。此外三維MIP和VR能顯示輸尿管的狹窄程度，可以任意角度觀察尿路管腔形態，圖像直觀，立體感強，但不適用于不顯影尿路的觀察［4，5］。

原發性輸尿管癌屬少見腫瘤［6］，絕大多數為移行上皮癌，本組病例亦符合，MSCTU主要表現為輸尿管腔內的軟組織腫塊影，形態不規則，增強掃描可見強化，根據其密度及強化表現可與結石、血塊等鑒別;對于輸尿管積水而腫瘤不明顯的病例，應仔細尋找其梗阻部位，通過改變窗寬窗位提高分辨率，注意輸尿管管徑、管壁厚度及邊緣的變化，對發現腫瘤有幫助;以MPR及CPR圖像上顯示清楚，可觀察輸尿管腫瘤的大小、形態、位置，以及管腔梗阻擴張情況。發生于腎盂、輸尿管連接部附近的腫瘤可直接蔓延至輸尿管引起梗阻，并繼發腎積水。膀胱癌發生的部位以膀胱三角區和兩旁的側壁最為常見，當腫瘤范圍較廣泛時容易侵犯輸尿管下端入口，并可沿輸尿管向上蔓延，從而引起輸尿管梗阻及擴張，在MSCTU上可觀察到腎盂癌或膀胱癌的位置，侵犯輸尿管的長度，兩者的腫瘤相連且性質相同。鄰近組織腫瘤侵犯輸尿管則可觀察到原發腫瘤的部位及其侵犯輸尿管的范圍。通常在MSCT橫斷面圖像上即可發現輸尿管惡性病變，但受部分容積效應影響，可能會漏診較小的腫瘤，MSCTU則有利于發現橫斷面表現不明顯的病變，并可以立體顯示輸尿管的全貌，觀察病變的整體形態及范圍，確定其部位，因此必須兩者結合起來分析病變特點，才能作出準確的顯示和診斷，為臨床提供幫助。

進行MSCTU檢查時應完成平掃及增強掃描，排泄期或延遲掃描應盡量使輸尿管全程充盈，文獻報道，無積水者一般延遲15～30min［7］，也有學者認為輸尿管遠端顯影時間為10～16min［8］。利用排泄期的圖像數據，MSCTU重建圖像可獲得類似IVP的圖像，能立體、清晰顯示正常和異常輸尿管的狀況［9］。我院對無積水者常規延遲5～7min，有積水者再根據輸尿管顯示情況進行2～3次延遲掃描。當高密度對比劑充盈輸尿管時可清楚顯示腔內低密度充盈缺損，并完整顯示輸尿管的走行、粗細和鄰近結構。此外，泌尿系腫瘤具有多灶性特點，約占15% ～30%［10］，MSCTU可觀察輸尿管全長，避免了遺漏病變，具有明顯的優勢。其各種后處理方法各有特點，應綜合應用并相互結合補充。

總之，輸尿管軟組織腫塊并管腔狹窄，伴不同程度尿路梗阻性積水是輸尿管惡性病變的主要影像特點，MSCTU能更清晰、直觀地顯示輸尿管的立體結構，避免小病灶的遺漏，多角度觀察并準確判斷惡性病變的來源、部位、范圍、程度，是目前診斷輸尿管惡性病變的最佳成像方法之一，具有很高的應用和診斷價值。

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［9］王東，張挽時，熊明輝，等.輸尿管病變的螺旋CT評價.中華放射學雜志，2005，39(1):60-64.

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