重型顱腦損傷并發肺感染救治體會

郭建杰 蔣金泉 沈禮芹 何金定

重型顱腦損傷患者一般病情較重，死亡率較高，并且容易引起嚴重的并發癥。其中，肺部感染是顱腦損傷患者最為常見的并發癥之一，而肺部的感染可以導致腦組織的進一步缺血、缺氧，加重對腦組織的損傷，病死率較高[1]。因此，采取有效的措施防止重型顱腦損傷患者的肺部感染，對于降低患者死亡率，提高患者的生活質量等方面均具有重要意義。為此，我院自2007年以來對重型顱腦損傷并發肺部感染患者實施早期氣管切開、纖支鏡支氣管肺泡灌洗術，同時配合痰熱清注射液的救治方案，取得了滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2007年1月～2009年6月在我科收治重型顱腦損傷并發肺部感染患者58例。其中，男39例，女19例；年齡16～64歲，平均年齡為(35.6±4.8)歲。患者的納入標準為：入院時患者格拉斯哥昏迷評分≤8分；開顱手術37例,保守治療21例；所有患者均出現發熱(體溫37.8～40.1℃)、白細胞＞15×109/L，呼吸困難等癥狀；痰液粘稠不易咯出，肺部濕性 音密集，肺部感染重，且X線片或CT檢查均有肺部炎性改變。

1.2 治療方法

對本組患者均盡早行氣管切開，然后行纖支鏡吸痰支氣管肺泡灌洗術，具體操作過程：首先纖支鏡上涂抹石蠟油使其充分潤滑，根據肺部具體情況將纖支鏡從氣管切開套管插入至隆突上方，按先正常后異常的順序仔細檢查各段支氣管。將氣管、支氣管內的分泌物充分吸取；對難以吸除的痰栓、血凝塊和壞死組織，先行鉗夾，再用小劑量生理鹽水反復沖洗，直至清除。整個操作過程中血氧飽和度保持90%以上，當飽和度低于80%時，及時提高給氧濃度。上述治療后，靜滴痰熱清注射液以抗菌消炎。濃度為將30m l注射液加入5%或0.9%的葡萄糖250m l中靜脈滴注(靜滴)，劑量為1次/天。同時應用經驗性抗生素治療,以后根據痰細菌培養和藥敏試驗結果改用敏感抗生素。

1.3 療效評定

治療后對患者進行隨訪，從肺部感染的控制情況和患者滿意度兩方面對治療效果進行評價。其中肺部感染的治療效果應用血氧飽和度、氧分壓及體溫等指標衡量。而患者滿意度按照滿意程度的不同分為非常滿意、滿意、可與不滿意四個等級。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0對數據進行統計處理。其中定量資料治療前后的比較應用配對t檢驗，定性資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05表明兩組間差異具有顯著性。

2 結果

2.1 治療前后肺部功能的變化

所有患者氣管切開、纖支鏡吸痰和(或)支氣管肺泡灌洗過程均較順利。由表1可見，治療后，氧分壓及血氧飽和度都有不同程度的升高，且差異具有統計學意義(P＜0.05)，表明肺部功能明顯改善。而體溫明顯下降，恢復到正常水平，治療前后的差異也具有顯著性(P＜0.05)。

表1 治療前后患者肺功能指標的變化

2.2 患者滿意度

治療后對患者滿意度進行調查，結果顯示，在所有58例患者中，非常滿意18例，滿意31例，可6例，不滿意3例。總滿意度(非常滿意+滿意)為84.48%。表明治療效果具有較好的患者滿意度。

3 討論

肺部感染是重型顱腦損傷患者最為常見的嚴重并發癥之一，其病死率高達33%～71%。主要原因為患者多處于昏迷狀態，顱內壓較高，導致嘔吐胃內容物后誤吸；并且為降低患者顱內高壓而多次使用的脫水劑，致使痰液粘稠不易咳出，滯留在肺及支氣管內，最終導致氣道內痰栓形成[2]。肺部的感染可以引起血氧流通能力和交換能力均下降，導致腦缺氧加重腦部的水腫。因此對于重型顱腦損傷患者，保持呼吸道通暢，是預防肺部感染的首要措施。盡早的氣管切開可以有效解除呼吸道的堵塞，便于吸除呼吸道內的殘留物，并且能夠改善肺部的通氣功能，提高氧分壓和動脈血氧飽和度。眾多研究均證實，早期氣管切開可以有效改善顱腦損傷患者的通氣功能，改善血氧供給[3]。經纖支鏡吸痰，能干凈、徹底地清除氣管內的分泌物及血凝塊、壞死組織等殘留物，并且可視，避免了常規吸痰的盲目性，能夠降低二氧化碳分壓，提高血氧飽和度，有效降低顱內壓，緩解腦水腫。痰熱清注射液作為一種較新型的中藥注射劑，具有清熱、解毒、抗菌、消炎等作用，并且對多種病毒均具有很好的抑制作用。研究表明，痰熱清對肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等多種細菌內毒素導致的發熱均具有很好的降溫作用[4]。

本研究結果表明，實施早期氣管切開、纖支鏡支氣管肺泡灌洗術，同時配合痰熱清注射液的救治方案，可以有效提高肺部的血氧分壓和血氧飽和度，促進肺部的通氣和血氧交換能力，促進腦的氧供和水腫消退，并且治療后患者的體溫恢復正常。研究結果與相關研究相符[5-6]。總之，筆者認為早期氣管切開、纖支鏡支氣管肺泡灌洗術，同時配合痰熱清注射液的救治方案對重型顱腦損傷患者具有很好的療效，可以有效控制肺部感染，避免由于缺氧導致的繼發性損害，值得在臨床上推廣應用。

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