64層螺旋CT對冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的評價

王耀彬 劉燁 韓向東 溫友信 朱栓莊

冠狀動脈支架置入術(shù)作為冠心病的主要治療手段之一，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，但其面臨的主要問題是支架內(nèi)再狹窄(In Stent Restenosis，ISR)，診斷ISR的傳統(tǒng)方法是冠狀動脈造影，但高費用和有創(chuàng)性限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。近年來，隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，其在冠狀動脈支架植入術(shù)后綜合評價的價值已為大家接受，成為首選的檢查手段[1]。筆者采用64層螺旋CT對32例冠狀動脈支架置入術(shù)后的患者進行CT冠狀動脈成像(Computed Tomographic Angiography，CTA)檢查，并與其中23例冠狀動脈造影(Conventional Coronary Angiograph，CCA)進行比較，評價64層螺旋CT診斷ISR的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年6月～2009年6月在我院行冠狀動脈支架置入術(shù)后32例患者的冠狀動脈CTA檢查資料(置入支架54枚)，其中23例(計39枚支架)在1～10d內(nèi)行導管法冠狀動脈造影。32例中男21例，女11例，年齡40～76歲，平均(56±10)歲。其中前降支29枚，第一對角支2枚，回旋支6枚，右冠狀動脈17枚。放置4枚支架1例(前降支1枚、回旋支1枚、右冠狀動脈2枚)，3枚支架4例，2枚支架11例，1枚支架16例。支架置入術(shù)后時間為1～48個月，平均時間10個月。54枚支架均為金屬支架，支架長度為18～33mm，直徑為2.5～3.5mm。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備 設(shè)備采用GE Ligh tSpeed64排容積CT。探測器覆蓋寬度64mm×0.625mm，管電壓120～140kV，管電流400～600m A，機架旋轉(zhuǎn)速度0.35s/r，層厚0.625mm，螺距0.18～0.2。使用德國A lrich高壓注射器，靜脈注入非離子型對比劑造影劑碘普羅胺(370mg/m l)，注射流速5.0m l/s，注射總量80m l和生理鹽水50m l。32例患者在行冠狀動脈CTA前均嚴格排除禁忌癥，心率≥70次/m in者1h前含服倍他樂克25～50mg。掃描時平均心率為(62±5)次／m in。檢查時患者仰臥于檢查床，加心電監(jiān)測，行回顧性心電門控圖像重建，掃描時間為5～7s，掃描范圍氣管分叉下2cm至心臟膈面以下1cm。

1.2.2 MDCT冠脈圖像重建 所有患者掃描結(jié)束后，首先常規(guī)重建R-R間期40%～80%(間隔10%)0.625mm的橫斷圖像，選取最佳時相的橫斷位圖像傳至AW 4.3工作站重組三維冠狀動脈圖像，包括容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)及冠狀動脈血管分析。

1.2.3 冠狀動脈造影 設(shè)備采用GE公司的數(shù)字減影血管造影機(LCV+PLUS)，造影劑使用碘普羅胺(370mg/m l)。本組23例共計39枚支架，其中18例常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺插入5F多功能造影導管，剩余5例經(jīng)股動脈穿刺插入6F多功能造影導管，分別進行選擇性右冠狀動脈(RCA)或左冠狀動脈(LCA)造影，多軸位投照最佳體位的冠狀動脈圖像。應(yīng)用DCR軟件定量分析支架及鄰近血管段。

1.2.4 MDCT圖像評價方法 本組病例CTA以重建圖像CPR為主，參考薄層(0.625mm)橫斷圖像通過肉眼觀察支架的形態(tài)、遠側(cè)的血管和支架內(nèi)的密度，當支架發(fā)生變形、支架遠側(cè)的血管顯示不佳或支架內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損時，均可提示ISR。以CCA(ISR≥50%)為金標準，參照評估64層螺旋CT在診斷支架再狹窄方面的可靠性，統(tǒng)計其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。同時分析冠狀動脈支架置入術(shù)后有無狹窄及狹窄分布部位情況。CTA診斷由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生共同完成，CCA圖像由2名資深心內(nèi)科醫(yī)生閱片，對置入支架直徑≥3mm進行評估，以意見一致時為準。Kappa檢驗，比較兩種方法診斷的各項準確性指標之間有無區(qū)別。

2 結(jié)果

所有患者64層螺旋CT檢查冠狀動脈均通過后處理并三維重建，54枚支架的CT重建圖像中85.2%(46/54)能滿足影像學評價，冠脈主干及重要分支均顯影清晰。其余8枚支架不能滿足影像學評價占14.8%(8/54)，其中影響因素運動偽影2枚，鄰近冠狀動脈彌漫鈣化4枚，心律失常2枚。CTA診斷12枚ISR，34枚無明確狹窄。

本組32例患者共計54枚支架，其中有23例患者計39枚支架與CCA有對照，其余9例計15枚支架不包括在CCA內(nèi)不做分析，具體情況見表1。39枚支架中CCA檢出ISR(≥50%)11枚(28.2%)，無明確狹窄(包括ISR＜50%)28枚(71.8%)。11枚支架ISR中，CTA僅3枚可以在支架內(nèi)看到充盈缺損(如圖1～3)。其余8枚未觀察到支架內(nèi)因內(nèi)膜增殖而引起的充盈缺損，均屬鄰近支架兩端血管5mm范圍內(nèi)管腔狹窄(邊緣型再狹窄)。與CCA對照(如圖4)，CTA分別有8枚和24枚診斷相符，診斷ISR的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為72.7%、85.7%、66.7%、88.9%。Kappa檢驗，一致性較好。

表1 39枚支架再狹窄的CTA與CCA分析對照

圖1 圖2 圖3 圖4

3 討論

冠狀動脈支架已被廣泛應(yīng)用于臨床，治療后復查準確性已是當前大家所關(guān)注的問題。在患者康復過程中，反復出現(xiàn)的心絞痛癥狀可以提示再狹窄的可能，但是準確評價再狹窄的“金標準”仍是冠狀動脈造影。其他無創(chuàng)性技術(shù)目前主要包括磁共振血管造影和多層螺旋CT，而門控心肌顯像評價支架再狹窄方法也有報道[2-4]。

3.1 CTA評價支架再狹窄定義 冠狀動脈支架再狹窄包括支架內(nèi)＞50%的狹窄和支架邊緣5mm范圍內(nèi)50%以上的管腔狹窄，后者也稱為支架邊緣型再狹窄。由于血管平滑肌細胞增生和血管重構(gòu)等因素，置入的冠狀動脈支架在1a內(nèi)有近10%發(fā)生再狹窄[5-6]，支架再狹窄由血管內(nèi)膜纖維增生所致，一般不發(fā)生破裂或血栓形成而引發(fā)急性冠狀動脈事件發(fā)生。支架再狹窄發(fā)生的高峰期在術(shù)后1～3個月。金屬裸支架再狹窄的發(fā)生率較高，術(shù)后6個月平均再狹窄率是46%,而藥物涂層支架術(shù)后6個月的平均再狹窄率僅為5.5%[7]。目前，CTA診斷ISR仍缺乏客觀而統(tǒng)一的診斷標準，一般是通過肉眼觀察：(1)支架的形態(tài)有無彎曲變形；(2)支架血管腔內(nèi)有無充盈缺損；(3)支架兩端5mm內(nèi)血管有無再狹窄；(4)支架遠側(cè)血管充盈狀況或造影劑的濃度。此外，對支架移位、斷裂等異常CTA可以清楚顯示。這些征象在CTA診斷中以曲面重組(CPR)圖像結(jié)合對應(yīng)血管橫斷位圖像最為有意義，可以直接觀察支架腔內(nèi)長軸及短軸情況。

3.2 CTA的應(yīng)用價值 64層螺旋CT的時間分辨率有了進一步提高(83～165ms)，運動偽影明顯減少，本組結(jié)果和相關(guān)報道顯示[8]，當心率低于65次／m in時，64層螺旋CT可獲取高質(zhì)量的冠狀動脈圖像。經(jīng)過分析考慮CT判斷支架置入后再狹窄主要根據(jù)支架變形、支架遠端血管不顯影和明顯變細等幾個方面，而當患者心率較快時，圖像質(zhì)量變差，則難以判斷ISR存在。我科在冠脈CT圖像后處理中，通過選擇最佳重建期相對冠脈置入金屬支架血管段采用骨算法可以提高密度分辨率，減少容積效應(yīng)，使支架腔內(nèi)及鄰近血管段邊緣清楚銳利，以此提升圖像質(zhì)量，對診斷ISR有一定的幫助。通過此法后處理，本組多層螺旋CT檢出12枚支架ISR中有3枚可以在支架內(nèi)看到充盈缺損被診斷為ISR(狹窄＞50%)，其中有8枚出現(xiàn)了支架邊緣再狹窄，64層螺旋CT對支架邊緣病變的診斷與冠狀動脈造影結(jié)果幾乎一致，表明對支架邊緣型ISR顯示了較好的準確性。另1枚診斷為ISR發(fā)生在右冠狀動脈中段支架，分析原因考慮局部高密度鈣化影與高密度支架影混合在一起干擾所致。Gaspar等[9]運用40層螺旋CT，主要通過肉眼觀察支架內(nèi)對比劑充盈缺損的程度來診斷ISR，以CCA(＞60%)為標準，其診斷ISR的敏感性和特異性分別達到了88．9%和80.6%，筆者通過肉眼觀察診斷ISR的敏感性為72.7%，而特異性較高85.7%。與本研究結(jié)果略有偏差，考慮其研究可能與病例來源、支架材料及重建方法有關(guān)。在歐洲心臟病學術(shù)會議上報道了日本Ehara等的研究，研究人員在觀察了430處支架內(nèi)病變后總結(jié)認為，多排螺旋CT造影能夠精確測定支架內(nèi)狹窄的程度；同時，支架內(nèi)狹窄多發(fā)生在右冠狀動脈，且多見于多枚支架或彎曲的病變處。上述試驗與本研究結(jié)果相近，證實多層螺旋CT在冠狀動脈支架置入后血管再狹窄診斷中具備非常重要的應(yīng)用價值。

3.3 CTA判斷支架再狹窄的限度 目前，阻礙64層螺旋CT準確診斷ISR的主要原因仍然是金屬偽影。Maintz等[10]研究也顯示支架材料是影響觀察支架內(nèi)結(jié)構(gòu)的最重要因素，在比較了68種不同材料的支架之后，M aintz發(fā)現(xiàn)金屬偽影小的合金支架十分有助于顯示支架腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)和密度變化。合金支架一方面會減輕血管內(nèi)膜的增生，另一方面由于合金材料具有較高的硬度，在制造支架時，可減小支架金屬絲的厚度，從而降低支架的金屬偽影。目前臨床廣泛使用的冠狀動脈支架，無論是裸支架還是藥物支架，絕大多數(shù)為不銹鋼材料，即使是合金支架也會或多或少地存在一些金屬偽影。因此，要真正提高CT診斷ISR的準確性，必須采用特殊的圖像處理技術(shù)減低或過濾掉支架的金屬偽影。另外，當支架處冠狀動脈管壁存在明顯鈣化時，高密度的鈣化影與高密度的支架偽影混合在一起，也影響對支架再狹窄做出準確評價。荷蘭鹿特丹大學醫(yī)院Fey ter教授在2008年歐洲心臟病會議上同時強調(diào)，CT診斷冠狀動脈病變的偏差除受到上述血管鈣化干擾等因素外，也與放射技師影像學重建技術(shù)相關(guān)，影像學重建的精確性直接影響到CT結(jié)果的判定。

總之，目前64層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)診斷ISR(不包括邊緣型ISR)尚有一定的限度，但對冠狀動脈支架置入術(shù)后患者進行隨訪，評價冠狀動脈支架腔內(nèi)情況，對排除ISR仍然有一定的臨床參考價值。

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