708例護理不良事件分析及法律風險初探

付華秀 古秀容 王婭麗 蘇娜 劉春蓉

幾年前加拿大已改變過去對護理差錯或事故的叫法，而稱之為“不良事件”，目的是減少護理人員及病人對這些稱謂的心理壓力[1]。本文所稱“護理不良事件”是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、燙傷、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[2]。護理不良事件所帶來的法律風險隱蔽但后果較復雜、風險期長，近年來已引起護理管理者重視。本文通過對某三級甲等醫院2007～2009年護理系統上報護理部的護理不良事件進行回顧性分析，評估主要護理不良事件存在的法律風險程度。

1 資料與方法

1.1 資料來源 某三級甲等醫院2007～2009年護理系統向護理部上報“護理不良事件”共806例，剔除戒毒科50例、肝膽、泌尿外科10例與患者安全無關的工作缺陷及門診部38例與患者安全無關的工作缺陷和勞動紀律事件，全院3a共708例護理不良事件。

本文中護理不良事件患者損傷結局分級標準采用香港特別行政區醫事管理局《不良事件管理辦法》中不良事件分級標準，具體內容如下，0級：事件在執行前被阻止；Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察和簡單處理；Ⅳ：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

1.2 研究方法 采用回顧性研究的方法，對2007～2009年某三級甲等醫院27個護理單元上報的護理不良事件進行回顧性分析，剔除法律風險為0的不良事件，對存在法律風險的不良事件的風險大小及關系進行評估、分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0進行數據統計分析，采用頻數、百分比等方法描述一般資料，運用x2百分比等方法分析主要不良事件法律風險。

2 結果

2.1 護理不良事件所涉系統、級別、頻數、比率(表1)

2.2 護理不良事件分類、比率(表2)

2.3 護理不良事件系統法律風險關系(表3)

2.4 護理不良事件級別法律風險關系(表4)

2.5 護理不良事件類別法律風險關系(表5)

3 討論

3.1 護理不良事件所涉系統分析 從27個護理單元呈報的護理不良事件發生系統的構成比看，排列第一位的是外科系統，309例，占44.0%，其次是精神科系統，244例，占35.0%；再次是內科、門、急診等系統。在國內類似研究中，外科系統護理不良事件被認為高于其他科室[3]，從本文表1所反映的各系統發生護理不良事件構成比看，本研究與上述結論具有一致性。這與外科系統患者起病急、病情重、病程發展快、患者及親屬突然受打擊、情緒不穩、要求護理人員效率較高等因素有關；與精神科患者癥狀學特點、疾病本身特點、陪護率低、護患比高等因素有關。

3.2 護理不良事件引起患者損傷級別分析 708例護理不良事件損傷級別發生頻率排序為：Ⅰ級357例，占50.8%；0級213例，占30.0%；Ⅱ級84例，占11.8%；Ⅲ級35例，占4.9%；Ⅳ級14例，占2.0%；Ⅴ級3例，占0.40%；Ⅵ級2例，占0.28%。筆者在對708例護理不良事件逐一統計時發現，0級事件在執行前被阻止、Ⅰ級事件未造成傷害的原因90%以上是查對制度的有效執行，另10%左右為患者自行發現或醫師、護士長查房發現。Ⅱ級損傷事件多為遺漏、錯服比較重要的藥物或處理醫囑錯誤影響病人治療，巡視不到位致液體外滲、燙傷、尿床等，因溝通交流到位，均能妥善處理；Ⅲ、Ⅳ級損傷事件多為治療、護理損傷，藥敏差錯，實習生單獨操作錯誤所致損傷；5例Ⅴ、Ⅵ級損傷事件均為精神科患者傷人、自傷、自殺、出走引起的死亡和永久性功能喪失。從上述結果可以看出，損傷級別高的不良事件發生頻率低，損傷級別低的不良事件發生頻率高。

表1 護理不良事件所涉系統、級別、比率

表2 不良事件分類、比率

表3 護理不良事件系統法律風險關系

表4 護理不良事件級別法律風險關系(n＝708)

表5 不良事件類型法律風險關系(N＝708)

3.3 護理不良事件類型分析 從13種護理不良事件類型發生頻率的構成比看，發生頻率排序在前6位的分別是：用藥錯誤，治療錯誤，護理錯誤，護理文書不良事件，液體滲漏，患者傷人、自傷、自殺、出走。

用藥錯誤包括：藥物執行對象錯誤，藥物執行劑量、藥名、用法、途徑錯誤，漏停、錯執行醫囑致多用藥，錯停、漏執行醫囑致少用藥；治療錯誤包括：治療方式不適當，多做、少做、錯做治療；護理錯誤包括漏做、錯做護理；護理文書不良事件包括服藥單、醫囑單、治療單等漏簽名、錯簽名或提前簽名，護理記錄書寫提前、延遲簽名或記載的內容與患者病情不符；液體滲漏包括一般液體和血液滲漏；患者傷人、自傷、自殺、出走雖位于第6位，但在患者損傷級別中最高，后果也最嚴重，從表1及筆者統計中可以看出，唯一2例造成患者死亡的不良事件是精神科患者自殺；3例造成患者永久性功能喪失的不良事件是精神科患者出走、傷人。

3.4 護理不良事件法律風險分析 現代侵權法要求侵權行為成立的前提條件是發生現實的損害，侵權行為損害賠償請求權以實際損害作為成立要件，只有損害才可能賠償，沒有損害則無賠償[4]。據此，本文708例護理不良事件中，損傷級別0級、Ⅰ級的護理不良事件沒有造成患者任何現實損傷，筆者評估其法律風險為0，在表3、表4、表5的統計中，均剔除了0級、Ⅰ級損傷的護理不良事件。

3.4.1 各系統護理不良事件法律風險關系 表3將各系統2007～2009年出院患者數與發生有法律風險的護理不良事件進行x2百分比統計學處理，剔除了0法律風險的不良事件，各系統法律風險值比較，P＝0.006，有顯著性差異。各系統護理不良事件中，精神科系統法律風險最大。精神科患者傷人、自傷、自殺、出走造成患者Ⅴ、Ⅵ級損傷的不良事件，其法律風險為醫療機構的民事、行政責任及當事者的行政、刑事責任。民事責任方面，醫療機構要承擔巨額的賠償義務，包括醫療費、護理費、誤工費、交通費、營養費、被撫養人生活費、精神撫慰金、后續治療費、殘疾(死亡)賠償金等。行政責任方面，根據《醫療機構管理條例實施細則》83條、《醫療事故處理條例》55條的規定，衛生行政主管部門對醫療機構可以處以警告、責令限期改正、停業整頓或吊銷執業許可證；對當事者可以處以罰款、暫停執業或吊銷執業證書。當事者刑事責任主要為《刑法》規定的醫療事故罪。護理管理者應重視精神科系統的資源配置和監管，目前有的醫院精神科安裝了智能巡檢系統以減少護理不良事件，有研究表明，安裝智能巡檢系統后減少護理不良事件的效果明顯優于系統應用前[5]。

內科、外科系統護理不良事件的法律風險值接近，次于精神科，與前文所述內科、外科疾病及護理工作特點相關，護理管理者應重視外科系統人力資源配置、護理管理流程及護理人員法律風險意識教育。

3.4.2 護理不良事件損傷級別法律風險關系 從表4可以看出，剔除0風險的損傷級別，各護理不良事件損傷級別法律風險比較，P值≈0，有極顯著差異，其中Ⅱ級損傷法律風險最大，但根據護理不良事件處理的回顧性資料，法律后果最嚴重的是Ⅴ級、Ⅵ級損傷。護理管理者應重視用藥錯誤、液體外滲、燙傷等護理不良事件的管理及可能引起Ⅴ、Ⅵ級損傷的不良事件管理。

3.4.3 護理不良事件類別法律風險關系 表5中的護理不良事件類別，因統計上的需要，筆者將法律風險相當的不良事件歸為同一類進行統計學處理，同樣剔除每一類中的0級、Ⅰ級損傷。歸類情況如下：傷人、自傷、自殺、出走為一類風險事件；用藥錯誤、藥敏差錯、實習生單獨操作錯誤為二類風險事件；壓瘡、燙傷、護理治療損傷為三類風險事件；護理錯誤、液體滲漏、標本差錯為四類風險事件。四類護理不良事件法律風險比較，P值≈0，有極顯著差異。從表5可以看出，二類事件法律風險最大，其中用藥錯誤后果復雜，風險程度難以預料，有的后果用藥當時沒發現，只要患者發現或知道了后果，均可以追訴，根據現行法律規定，其追訴權利最長可保持至用藥之日起二十年。該期限最大的法律風險是舉證風險，目前醫療侵權實行舉證責任倒置，年代久遠的證據如果未歸檔作為病歷資料，到患者追訴時收集到有利醫方證據的可能性極小，護理管理者應重視針對學科特點完善管理流程，尤其查對制度流程，注意在護理操作高峰時段科學配置人力資源。實習生單獨操作錯誤潛在的法律風險很高，它違反了2010年7月1日即將實施的《中華人民共和國侵權責任法》58條第(一)項的規定，其歸責原則為推定過錯，即只要有實習生單獨操作，只要有損害后果，都推定醫方有過錯，要承擔民事賠償責任甚至行政責任，至于操作對錯，在所不問。按照這種歸責精神，只要有實習生單獨操作的情況發生，均應作為護理不良事件呈報，但本研究因無護理系統上報的基礎數據，而《侵權責任法》尚未實施，因此還是按上報的實際數據進行統計學處理和分析。藥敏差錯在統計中雖無造成Ⅳ級以上的損害，但其潛在法律風險較大，其中一例醫務人員知道患者對某藥過敏仍因疏忽大意為其使用，導致發生過敏反應，建議護理管理者加強監管，杜絕這類不良事件發生。

4 結論

護理不良事件發生率是護理質量的客觀數據之一[6]，它也從另一個角度反映護理不良事件的法律風險，本文研究結果表明，護理不良事件發生頻率最高的系統為外科系統，法律風險最大的系統為精神科；不良事件損傷級別發生頻率最高的為Ⅰ級，法律風險最大的為Ⅲ級，法律后果最嚴重的為Ⅴ、Ⅵ級；不良事件類型發生頻率最高的為用藥錯誤、治療錯誤、護理錯誤，法律風險最大的為用藥錯誤、藥敏差錯、實習生單獨操作錯誤，法律后果最嚴重的為患者傷人、自傷、自殺、出走。筆者認為，減少護理不良事件發生率、降低護理不良事件法律風險的根本途徑是護理管理者應合理配置資源、完善護理流程、引進管理系統、定期進行護理人員素質培訓及風險教育。

[1]劉瑋琳,葉文琴.加拿大Mcgill大學對護理差錯的認識和處理[J].南方護理學報,2003,4(10):94.

[2]李漓,劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理,2007,7(11):54-55.

[3]宋慧娟,劉雪琴,李漓,等.45例護理不良事件原因分析[J].中國護理管理,2008,8(7):57.

[4]奚曉明.主編.中華人民共和國侵權責任法條文理解與適用[M].北京:人民法院出版社,2010:387-387.

[5]侯安營,劉杰,郭艷嶠,等.智能巡檢系統在精神科安全管理中的作用[J].中華護理雜志,2010,45(2):129.

[6]楊莘,王祥,邵文利,等.335起護理不良事件原因分析及對策[J].中華護理雜志,2010,45(2):132.