骨科老年臥床患者肛周皮膚的護理干預

鐘翠嬋

骨科老年患者由于大多需長期臥床，住院時間長，機體各臟器功能衰退，常合并多種慢性基礎疾病，營養缺乏，容易出現壓瘡、跌倒、各種感染等不安全因素，其中肛周皮膚破損在并發癥中占比例最大[1]。老年臥床患者因各種原因引起腹瀉或大小便失禁而長期使用一次性成人尿布，若更換不及時，尿、便中排出的腐物分解尿素而產生的胺類等物質的刺激或護理不當局部反復清洗、擦拭引起的物理性刺激，易引起肛周皮膚損傷。呈現出潮紅、瘙癢、濕疹、糜爛和潰瘍等炎性反應。若不采取有效的治療和護理措施，會延緩患者康復，增加患者痛苦。目前臨床上治療此類肛周皮膚損害仍然是一大難題[2]。傳統采用方法較多如紫草油、復方爐甘石洗劑、復方醋酸地塞米松乳膏(999皮炎平)以及氧化鋅軟膏外涂等，但療效不十分滿意。2007年2月～2009年12月我科采用氧化鋅軟膏聯合局部高流量吹氧療法治療老年臥床患者因各種原因引起腹瀉或大小便失禁致肛周皮膚損傷，并配合相關護理措施，收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月～2009年12月我科收治的50例老年患者,其中男18例，女32例，年齡60～96歲，平均(63±4)歲。髖部骨折24例，骰骨骨折9例，腰椎壓縮性骨折11例，骨盆骨折3例，頸椎損傷3例。合并基礎疾?。盒难芗膊?冠心病、高血壓、心律失常等)22例，老年癡呆8例，肺部感染15例，腦梗塞5例，引起腹瀉原因：腸道感染13例，抗生素腹瀉10例，腸道應激綜合征4例，所有腹瀉患者均符合腹瀉診斷標準[3]。大便失禁9例，小便失禁14例。患者肛周皮膚損傷根據反應情況分為3度：Ⅰ度為肛周皮膚損傷發紅、潮濕、瘙癢；Ⅱ度為肛周皮膚破潰、表面滲出；Ⅲ度為肛周皮膚破潰、深及肌層或破潰延伸至陰囊、陰唇、腹股溝部等[4]。50例患者中24例為Ⅰ度，26例為Ⅱ度。將50例患者隨機分為對照組和實驗組各25例，兩組患者從年齡、性別、疾病種類、皮膚損傷程度等一般資料進行比較，差別無統計學意義(卡方檢驗)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者每次便后及時清理，用溫水清潔肛周及會陰部皮膚，清潔時動作輕柔，再用生理鹽水蘸洗創面后干棉球按壓式蘸干，外涂氧化鋅軟膏1mm厚，肛門置無菌紗布隔開兩臀，避免創面粘連，肛周下墊成人紙尿片，防止肛周與床單接觸而刺激肛周皮膚。

1.2.2 實驗組 患者每次便后及時清理，用溫水清潔肛周及會陰部皮膚，清潔時動作輕柔，再用生理鹽水蘸洗創面后干棉球按壓式蘸干，采用高流量(8～10L/m in)氧氣對創面持續旋轉式吹氧5～10m in，然后外涂氧化鋅軟膏1mm厚，肛門置無菌紗布隔開兩臀，肛周下墊成人紙尿片。

1.2.3 判定標準 痊愈：Ⅰ度肛周皮膚損傷治療1～2d后肛周紅腫消退，瘙癢、疼痛消失，皮膚正常。Ⅱ度肛周皮膚損傷治療3～4d后肛周糜爛滲出局部干燥，無分泌物，破潰創面愈合。顯效：Ⅰ度肛周皮膚損傷治療3～4d后肛周紅腫減輕，Ⅱ度肛周皮膚損傷治療5～6d后糜爛滲出減少。無效：6d后肛周紅腫消退不明顯，且糜爛滲出增多，并向周圍擴大。

1.2.4 數據處理 應用SPSS10.0軟件處理，對兩組肛周皮膚損傷創面的療效進行統計分析。

2 結果

兩組肛周皮膚損傷總有效率和平均痊愈時間的比較，經統計分析，差異存在統計學意義(P＜0.01)，見表1和表2。

表1 兩組肛周皮膚損傷的療效對比

表2 兩組肛周皮膚損傷平均痊愈時間的比較

3 護理

兩組同樣在積極治療原發病的基礎上，配合相關護理措施并對癥支持治療。

3.1 心理護理

長期臥床的老年患者常表現情緒不穩定，如苦悶、憂郁、抗拒等，因各種原因引起腹瀉或大小便失禁，會給患者造成很大的心理壓力，尤其導致肛周皮膚損傷后局部燒灼疼痛和癢感不適，更使患者緊張、焦慮、煩躁不安，護士應尊重、理解、關心體貼患者，加強護患溝通，建立互相信賴的友好關系。幫助其樹立信心配合治療。指導患者放松技巧如深呼吸、閉目、閑談、聽音樂等分散注意力減輕痛癢的不適感。護理操作時，動作要輕柔，并注意保護患者隱私，使用屏風遮擋，減少暴露。本組8例老年癡呆患者，溝通時采用表情、動作等非語言行為，鼓勵家屬參與護理，給予患者精神支持。

3.2 腹瀉評估

密切觀察病情、記錄排便次數、性質，必要時留取標本送檢，遵醫囑給予口服腸道收斂藥，注意補充水電解質，防止脫水。腹部忌冷，可使用＜50℃。熱水袋熱敷，避免腹部按摩、按壓，以減少腸蠕動。本組13例腸道感染者使用敏感抗生素，10例使用抗生素腹瀉者停用或改用抗生素，并給予調節腸道菌群，4例腸道應激綜合征者，內服中藥辨證施治。

3.3 飲食護理

骨科老年患者膳食宜高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素、無機鹽及微量元素、易消化的食物，以促進傷口愈合和骨折修復，本組腹瀉患者27例，其飲食應少量多餐、低脂、少渣、溫熱流質或半流質食物，避免油膩、生冷、辛辣、高纖維素的食物，嚴重腹瀉時暫禁食，指導患者注意飲食調節及衛生情況。

3.4 肛周護理

肛周皮膚損傷后局部皮膚疼痛、敏感。護理中就做到勤、軟、蘸[5]、吹、涂、防?！扒凇笔侵该看未蟊愫缶鶓脺厮逑椿蛳緷窦埥砬逑矗驗槔夏耆似つw松馳，干擦不能擦去糞便中的消化酶(這種消化酶最易造成肛周皮膚糜爛)；“軟”是指清洗的用物應選質地柔軟的毛巾或紙巾；“蘸”是指在清洗的過程中應蘸洗，切忌用力擦，過多的機械摩擦會加速皮膚的損害；“吹”是指清洗蘸干后采用高流量(8～10L/m in)氧氣對創面持續旋轉式吹氧5～10m in；此氧療僅用于實驗組。“涂”是指待干后外涂氧化鋅軟膏1mm厚；“防”是指肛門置無菌紗布隔開兩臀，避免創面粘連，肛周下墊成人紙尿片，防止肛周與床單接觸而刺激肛周皮膚。

3.5 其它護理

老年骨折患者需要長期臥床，并因疾病限制被迫采取仰臥位，如下肢石膏制動、牽引或腰椎壓縮性骨折等。應加強基礎護理：①指導患者習慣在床上使用便器，使用時注意避免刮傷皮膚。②認真做好晨、晚間護理，③小便失禁者留置導尿管，定時開放，訓練膀胱功能。④保持室內環境舒適，定時通風換氣，床單位清潔、干燥。⑤應做好防褥瘡護理，定期給予按摩受壓部位。

4 討論

骨科老年臥床患者肛周皮膚損傷主要原因分析：①患有多種慢性疾病的長期臥床的老年人，由于其生理及疾病原因，皮下脂肪和皮下毛細血管減少，皮膚彈性降低，厚度變薄，松馳，對外界各種刺激的耐受性和傷口愈合能力降低，某種原因造成老年人腹瀉時，極易發生肛周紅腫，甚至破潰滲出或繼發感染[6]。②為有效控制感染，骨科通常使用廣譜抗生素或聯合使用抗生素，可誘發抗生素腹瀉，而且患者高齡腸道菌群老化，益生菌減少，機體免疫功能下降更易發生抗生素腹瀉。導致肛周皮膚損傷。③高齡患者營養攝入不足，蛋白合成減少，負氮平衡，全身營養缺乏，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，患者長期臥床，局部長期受壓，血液循環欠佳，組織缺血、缺氧致表皮破損。④排泄障礙在骨科老年患者中較為常見。長期嚴重影響患者身心健康，護理不及時很容易發生肛周皮膚損傷。排便失禁是由于肛門括約肌松弛不受意識控制而不自主地排便，見于神經肌肉系統病變；精神障礙；長期臥床高齡老年患者等。由于外傷、手術、高齡等膀胱括約肌張力減低或骨盆底部肌肉及韌帶松馳引起尿失禁。⑤肛周皮膚皺褶，不透氣，皮膚經常受大便、尿液、汗液的刺激或使用不透氣的尿墊使皮膚變潮、受濕，致局部溫度、濕度及PH值升高，抵抗力下降，皮膚組織破損。

綜上所述，在積極治療原發病同時，肛周護理非常重要。氧化鋅軟膏能與油脂中游離脂肪酸生成油酸鋅及脂酸鋅，滋潤，保護皮膚，又有吸著、干燥功能。也通過毛囊吸收到細胞內，促進核酸和核蛋白的合成，參與細胞的能量代謝，起到促進組織修復的作用[7]。臨床上廣泛用于尿布皮炎、濕疹的治療，但用于老年人肛周破損時，其作用較緩。局部氧療是繼全身氧療(高壓氧)之后的應用于局部創面的新方法，它不僅可增加局部組織氧供，使細胞增生繁殖加快，從而加快細胞新陳代謝，促進創面愈合，還可使創面毛細血管擴張，改善微循環，血流阻力降低，血流速度加快，組織通透性增加，滲出減少，腫脹減輕，從而最終達到加快創面愈合的目的[8]。此外氧氣又是一種天然的抗菌藥物，它既能抑制G-菌也能抑制G+菌[9]，所以給予局部吹氧，可以使創面干燥，抑制細菌生長，控制感染，縮短療程。通過比較分析氧化鋅軟膏聯合局部高流量氧療進行肛周皮膚損傷護理，其總有效率明顯高于單純涂氧化鋅軟膏，平均痊愈時間也明顯縮短，減輕了患者痛苦，減少護理人員工作量，值得臨床推廣使用。

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