ICU患者困難撤機的醫源性因素分析

李盤石

ICU患者困難撤機的醫源性因素分析

李盤石

目的 研究導致ICU患者困難撤機的醫源性因素。方法 比較2007年3月～2010年3月間我院ICU收治的接受機械通氣治療的患者，分析困難撤機組與成功脫機組患者臨床資料。結果 困難撤機組患者氣管切開率、較細口徑導管使用率、呼吸機相關性肺炎發生率、意外拔管率、撤機不當率等明顯高于成功脫機組，具有顯著統計學意義(P＜0.05)。結論 人工氣道建立方式、導管口徑、院內感染、呼吸機管道的管理、撤機策略等是ICU患者困難撤機的醫源性因素。

機械通氣；困難撤機；醫源性因素

ICU(intensive care unit)是危重病患者集中加強支持治療的基本單元，每年入住的患者中，很多因為呼吸衰竭等原因需使用呼吸機進行機械通氣治療。在臨床上，使用呼吸機達2周以上的患者，往往會因為各種因素，對呼吸機產生依賴，導致脫機困難，從而使機械通氣時間及ICU住院時間延長，經濟及社會負擔加重。本文擬對我院ICU2007年7月～2010年3月收治的機械通氣患者進行分析，探討引致困難撤機的醫源性因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者資料來源于我院ICU2007年3月～2010年3月間收治的患者，所有患者均因為呼吸衰竭等原因，通過經口、經鼻途徑進行氣管插管或氣管切開，建立人工氣道，進行有創機械通氣。排除標準：肺癌，各種原因自主呼吸喪失者，各種原因放棄治療者。入選共201例，其中男性127例、女性74例，年齡15～89歲，平均年齡(58.9±13.2)歲。原發病：慢性阻塞性肺疾病41例、心臟外科術后17例、食管癌術后11例、腦血管意外31例、心肺復蘇術后16例、重度顱腦外傷15例、重癥肌無力4例、重癥肺炎35例、格林-巴利綜合癥12例、運動神經元病5例、高位截癱7例、病理產科7例。

1.2 方法 將患者分為成功脫機組和困難撤機組，比較兩組患者人工氣道建立方式、導管口徑、呼吸機相關性肺炎、意外脫管、撤機不當等指標的差別。

1.3 撤機標準的判定 成功脫機組及困難撤機組的標準[1]：成功通過自主呼吸試驗，撤機后6h內，生命體征平穩，48h內無需重新插管，屬于成功組；出現以下任一情況判定為困難撤機組：(1)撤機6h內，明顯呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次／min，循環不穩定，心率或收縮壓變異≥20%，血氣分析：pH≤7.30, PO2≤60mmHg，須再次機械通氣；(2)拔管后48h內重新插管者。

1.4 統計學處理 使用spss13.0統計學軟件，相關計數資料的比較采用x2檢驗。

2 結果

成功脫機組共178例，困難撤機組共23例病人，兩組患者人工氣道建立方式的比較見表1。

兩組患者導管口徑的比較見表2。

兩組患者呼吸機相關性肺炎、意外脫管、撤機不當等的比較見表3。

表1 兩組患者人工氣道建立方式的比較

表2 兩組患者導管口徑的比較

表3 兩組患者呼吸機相關性肺炎、意外脫管、撤機不當等的比較

3 討論

機械通氣是ICU患者加強支持治療的支柱技術之一，發生困難撤機很常見。患者原發病情的嚴重程度、營養不良、低蛋白血癥、呼吸功能不全、心功能不全、呼吸肌疲勞、呼吸機相關的膈肌功能不全、心理因素等是常見的患者因素[2-4]。除這些患者因素外，相關的醫源性因素也不容忽視。

人工氣道是經口、經鼻插入或經氣管切開處插入各式氣管導管所建立的氣體通道。氣管插管及氣管切開是臨床最常用開放患者氣道，進行有創通氣的手段。經口氣管插管便于操作，但由于導管刺激，口腔分泌物明顯增多，加之機械通氣時應用鎮靜劑等導致患者喉反射被抑制，口腔分泌物容易沿氣管插管下流，使大量口腔內細菌進入下氣道，ICU院內感染的發生率高。經鼻氣管插管便于固定，可以更好地進行口腔護理，口腔內分泌物較少，到達下氣道的口腔細菌也相應減少，院內感染的發生率低于經口氣管插管，但通氣死腔相對較大，若長時間行機械通氣，導管壓迫會導致鼻竇炎，使院內感染的發生率增高[5]。

氣管切開適用于較長時間應用呼吸機的病人，其導管易于固定，通氣死腔小，便于氣道濕化和分泌物吸引；但氣管切開者由于下氣道開放使病菌更易進入，手術、傷口開放、切口感染及更換氣管套管等均明顯增加了感染的機會，與氣管插管相比，多重耐藥病原菌感染的幾率增高[6]，呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociated pneumonia, VAP)的發生率明顯增高[7]。

VAP是指經氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至撤機拔管48h內發生的新的肺實質性感染，是ICU患者院內感染最常見的類型[8-9]。國外報道發病率約在22.8%[10]。VAP患者的機械通氣時間和ICU住院時間明顯延長[11]，經濟及社會負擔明顯加重。VAP的發生與人工氣道的建立方式有很大的關系，文獻報道氣管切開患者VAP的發生率明顯高于氣管插管[5-7]。

本文困難撤機組VAP的發生率明顯高于成功脫機組，且具有顯著統計學意義，提示ICU患者院內感染是導致困難撤機的重要因素。ICU患者發生VAP，多是多重耐藥菌感染[12]，嚴重而難以控制的肺部感染，將直接導致呼吸衰竭加重，機械通氣時間延長，脫機困難。

本文兩組患者，VAP的發生率雖有顯著差異，但經口、經鼻氣管插管相比較，沒有明顯差異。提示氣管插管的兩種方式，在院內感染的發生上沒有明顯差異，對于呼吸機的撤離，亦無明顯影響。

就氣管切開來講，困難撤機組氣管切開率明顯高于成功脫機組，差異具有顯著統計學意義，提示氣管切開對呼吸機的撤離具有顯著影響，這種建立人工氣道的方式是導致困難撤機的重要因素之一。原因就在于上述氣管切開對VAP的影響。

從導管的口徑來講，較細口徑的導管不便于氣道分泌物引流，從而不利于肺部感染的控制，導管內壁形成痰痂的機會也增加，不僅導致臨床更換導管的次數增加，而且嚴重影響呼吸機的通氣效果。本文困難撤機組7.0～7.5導管的使用率明顯高于成功脫機組，8.0～8.5導管的使用率明顯低于成功脫機組，差異均具有顯著統計學意義，提示較小口徑導管的使用與呼吸機困難撤機有明顯關系，導管口徑是困難撤機的影響因素之一。

由于固定不當、呼吸機管道牽拉等原因，患者在咳嗽或移動體位時，會導致導管意外拔出，即意外拔管。絕大多數患者在意外拔管后，需要立即重新插管。重復的插管會導致口咽部分泌物中微生物以及返流的胃內容物直接進入下呼吸道，增加了感染的幾率。另一方面，相當一部分患者如ARDS，尤其是使用了高水平呼氣末正壓者，這樣的意外拔管將直接喪失呼氣末的正壓支撐，使大量肺泡塌陷，如果合并聲門水腫或困難氣道，短時間內難以重新成功插管，對患者將是巨大的打擊，將出現病情加重乃至死亡等嚴重后果。本文中困難撤機組意外拔管率明顯高于成功組，說明呼吸機管道的管理亦是影響撤機的醫源性因素。

本文中困難撤機組撤機不當率明顯高于成功組，說明脫機策略是決定脫機成敗的重要醫源性因素之一，不適當的撤機時機和不正確的撤機方法，會導致患者反反復復上機，延長機械通氣時間，引起撤機困難。

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Objective To study the Iatrogenic factors of ICU patients with diff i cult weaning. Methods The data were analyzed on the reference of the patients from march 2007 to March 2010 who

mechanical ventilation in ICU, including the successfully weaning group and the diff i cult weaning group. Results The tracheotomy rate, the smaller caliber catheter usage rate, the ventilator-associated pneumonia incidence rate, the accidental extubation rate and the improper weaning rate in the diff i cult weaning group was higher than the successfully weaning group, with statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusion The way of the artif i cial airway, catheter diameter, hospital-acquired infection, ventilator tubing management and the weaning strategies are the iatrogenic factors of diff i cult weaning .

mechanical ventilation;diff i culty weaning;iatrogenic factors

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.070

523018 廣東省東莞市人民醫院ICU (李盤石)