宮頸錐切或子宮全切術診斷治療宮頸上皮內瘤變的臨床分析

張娟 王仲奇 杜順珍

宮頸錐切或子宮全切術診斷治療宮頸上皮內瘤變的臨床分析

張娟 王仲奇 杜順珍

目的 根據術后病理分級轉化探討宮頸活檢、錐切或全子宮切除術在診斷、治療宮頸上皮內瘤變的臨床意義。方法 收集2006年6月～2009年11月在我院CIN活檢、電熱圈環切術(Leep)或全子宮切除術后病例的相關資料，對患者術前陰道鏡定位活檢、Leep術或全子宮切除術后病理分級轉化和隨訪資料進行臨床分析。結果 經陰道鏡活檢病理證實CIN 140例，行宮頸錐切105例，對CIN Ⅲ累及腺體、原位癌等患者35例行子宮全切術。術后病理與術前活檢結果相比，錐切術后病理分級轉陰41%(43/105)，病理分級降級4.76%(5/105)，分級一致41%(43/105)，分級轉高13.3%(14/105)；子宮全切術后病理分級顯示：轉陰、下降均8.6%(3/35)，一致62.9%(22/35)，轉高占20%(7/35)。結論 本組活檢CIN與Leep后病理分級符合率41%，與全子宮切除術后病理分級符合率為62.9%，術后隨訪3～36個月無復發情況，表明Leep是診斷、治療CIN安全且有效的方法，但對于宮頸CINⅢ累及腺體、原位癌等無生育要求、隨診條件差且要求切除子宮的患者選擇子宮全切術，可有效降低CIN復發或宮頸浸潤癌的發生率。

宮頸上皮內瘤變；電熱圈環切術；病理學

宮頸上皮內瘤變(CIN)是宮頸癌前病變，從癌前病變到癌的演變一般需要10年左右時間，如在此階段得到及時準確的診斷、治療，可降低宮頸癌的發生率。隨著普遍采用高頻電波刀圓圈狀電外科切除術(Leep)行宮頸環錐切(錐切)或子宮全切術用于宮頸CIN的診斷、治療，有效阻止了宮頸CIN發展為宮頸浸潤癌，降低其發病率。為探討宮頸錐切術、子宮全切術在宮頸CIN中的診治作用，我們進行3年的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年6月～2009年11月來我院婦科門診就診，主訴白帶多、接觸性陰道出血等，行TCT(液基細胞學)等檢查，對細胞學檢查異常，報告為未肯定臨床意義的不典型鱗狀細胞以上或肉眼外觀宮頸柱狀上皮重度外移者，在陰道鏡下行病理活檢，證實宮頸CIN患者163例，浸潤癌54例(多屬晚期，大多是農民，年齡28～74歲，平均52.9歲)，其中對CIN繼續進行錐切或全切，有病理分級連續結果的140例(84.7%)，年齡24～60歲，平均39歲，中位孕次4次(1～15次)，中位產次2.5次(1～8次)。主要避孕方式為宮內節育中、絕育術。陰道鏡下定位活檢結果中CINⅠ42例(30.4%)，CINⅡ54例(39.1%)，CINⅢ42例(30.4%)(其中包括累及腺體19例，原位癌3例)。

1.2 研究方法

1.2.1 陰道鏡及病理學檢查

140例患者均在細胞學檢測1～3周后行陰道鏡檢查，在醋白區、碘陰性等可疑病變區行多點活檢，如陰道鏡下未發現可疑病變者，予轉化區的3、6、9、12點行多點活檢，病理檢查均由本院病理科完成。

1.2.2 宮頸錐切術

在月經干凈3～7d治療，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾后，術前根據陰道鏡活檢定位病變范圍及級別，用碘標志宮頸移行區范圍，根據病變范圍選擇合適電刀，距碘不著色范圍處0.5cm進行環切，以宮頸從右至左，緩慢均勻地連續移動電極，切割宮頸組織，將全部移行區病變組織切除，病灶面積大者分次進行，切除深度為6～12mm。CINⅢ者先用三角形電極切除，深度達到1cm以上，再選用大環切刀切除超過病灶邊緣3～6mm，切除深度根據病變是否向宮頸管延伸而定，一般不傷及宮頸管內口，切除組織標記定位送檢。術后創面用球狀電極止血，創面敷美寶濕潤燒傷膏，同時陰道內碘伏紗布填塞，24h后取出。105例錐切術后有5例病理為CIN Ⅲ級者轉為二次錐切，術后病理均轉陰。另外對錐切術后提示原位癌2例，活檢提示CIN Ⅲ患者28例(包括19例累及腺體、原位癌3例)和合并子宮肌瘤等病例的CINⅡ級5例，共35例實施全子宮切除術，年齡33～54歲，平均41.9歲，孕次1～15次，中位孕次3.7次，產次1～5次，中位產次1.92次，均無生育要求。

1.2.3 錐切手術后處理

術后口服3～7d抗生素預防感染，囑患者禁性生活、盆浴6～8周，陰道出血多者隨時就診。

1.2.4 術后隨診

術后1～3個月復查錐切創面，3、6、12、18、24、36個月行宮頸或陰道殘端細胞學檢查或陰道鏡檢查。第2次錐切術及子宮切除術，均在活檢術后1～3個月內完成，并按照以上方案定期隨訪。治療結局判定標準，第一次術后6個月內復查未發現CIN病變的為治愈，發現CIN為病變殘留，6個月后發現CIN為病變復發。

2 結果

2.1 錐切手術及術后情況

手術時間3～20min，平均出血量是15.7ml(5～60ml)。多數患者未訴明顯不適，少數出現下腹疼痛、墜脹、燒灼感，均能忍受。根據病變范圍，切除寬度(直徑)為1～3cm，平均2cm，切除深度0.5～2cm，平均1.1cm，CIN Ⅲ為多刀切除(錐切+環切)。術后7～10d開始結痂脫落出血，4例術后出血較多，超過月經量，經電凝、明膠海綿和陰道填塞紗布后血止。1例術后出現月經量減少、經期腹痛，檢查為宮頸外口輕度粘連，1例出現同房后出血和月經前后點滴狀出血，陰道鏡活檢證實為子宮內膜異位癥，病灶破壞、治療后癥狀消失。

2.2 術前術后病理分級轉化情況

140例CIN病例中陰道鏡下活檢證實為CINⅠ42例，CINⅡ54例，CINⅢ42例。其術后病理分級轉化情況結果如下：(1)105例錐切術后：CINⅠ：轉陰23例(54.8%)，分級不變14例(33.3%)，分級上升5例(11.9%)；CINⅡ49例：術后病理轉陰15例(30.6%)，轉CINⅠ1例(2.0%)，分級不變24例(49%)，轉CINⅢ9例(18.4%)；CINⅢ14例：轉陰5例(35.7%)，分級下降4例(28.6%)，分級不變5例(35.7%)，見表1。(2)子宮全切35例術后：CINⅡ5例，轉陰、分級下降、不變、轉CIN Ⅲ級、轉微小浸潤癌分別為1例(均為20%)；CINⅢ30例，轉陰2例(6.7%)，轉CINⅡ級2例(6.7%)，分級不變21例(70%)，轉微小浸潤癌5例(16.7%)，見表2。術后病理均無切緣陽性病例。

2.3 治療結果及隨診

140例患者隨診3～36個月，隨診內容是定期行宮頸、陰道殘端細胞學檢查或陰道鏡檢查均正常，至今未發現病變殘留及復發病例。

3 討論

3.1 Leep診斷、治療CIN的應用

Leep是近年來發展起來的一種新型電切療法，采用高頻電刀產生超高頻電波，利用組織本身阻抗，吸收電波產生瞬間發熱，繼而達到切割止血的目的。1999年婦產科協會(SLGO)制定的CIN治療指南中，把Leep術作為治療CIN的方法之一加以推廣。與電凝療法、冷刀錐切等其他治療CIN的方法相比，Leep具有操作簡單、使用方便、費用低、術中出血少、術后并發癥少、創面恢復快、治愈率高等優點，切下樣本可做連續切片，提供病理診斷依據，對CIN起到診斷和治療作用。本研究中，105例CIN患者均于月經干凈后3～7d門診治療，手術時間3～20min，術中出血量約15.7mL，術后4例出血較多，需止血處理，術后6～8周創面完全愈合，對所有患者術后隨診3～36個月，定期復查，無一例病變殘留或復發，表明Leep是診斷、治療CIN較為有效的方法。

3.2 術后病理分級轉化分析

3.2.1 Leep手術

本組宮頸CIN錐切105例中，轉陰43例(41%)，分級下降5例(4.76%)，分級不變43例(41%)，分級升高14例(13.3%)。錐切時分級轉陰表明病變最嚴重部位已被活檢取走。分級不變，可能CIN病灶較大，活檢后病變剩余較多。分級轉高表明CIN為多中心病變和病變程度的不一致性，活檢未能取到最嚴重病灶，甚至造成漏診[1]。本組分級升高14例(13.3%)，其中2例為原位癌，提示應用錐切對宮頸病變完整取出，對提高診斷率起到了肯定作用，補充了陰道鏡對宮頸暴露不清的缺點[2]。本組錐切術后隨訪3～36個月，無一例病灶殘留和復發，表明宮頸細胞學檢查、陰道鏡下活檢、錐切術后病理是診斷、治療宮頸CIN的理想手段，具有臨床應用價值。

表2 術前活檢結果與全子宮切除術后病理檢查比較

3.2.2 子宮切除手術

子宮切除(均無生育要求)35例，包括CINⅡ級合并肌瘤等疾病5例，CIN Ⅲ級25例(包括累及腺體19例，原位癌5例)：病理分級轉陰(治愈)3例(8.6%)，分級轉低(有效)3例(8.6%)，分級不變22例(62.9%)，分級轉高7例(20%)，術后切緣無一例病灶殘留，且隨診3～36個月，至今無一例復發。表明對于CINⅢ累及腺體、原位癌且沒有生育要求的婦女適時行全子宮切除術，可防止CIN復發或降低浸潤癌的發病率。

3.3 兩種手術方式在CIN診斷、治療的作用

Leep因快速、簡便、廉價、并發癥少，便于門診診斷、治療，而且手術時間短，術中出血少，切割快，患者無痛苦，不需麻醉，能獲得足夠的宮頸組織進行病理診斷，故廣泛應用于臨床。本文資料顯示，電子陰道鏡下活檢結果與Leep術后標本病理結果的完全符合率為41%(43/105)，病理升級14例(13.3%)，轉陰及分級下降為45.7%(48/105)，表明Leep手術對于宮頸病變具有較電子陰道鏡下宮頸多點活檢較高的宮頸CIN檢出率和治愈率。

對于CINⅢ累及腺體、原位癌等患者是Leep手術，還是選擇全子宮切除是目前困擾臨床醫師的難題。賈英等[3]研究認為邊緣切凈的宮頸錐切是治療宮頸原位癌的有效方法。Sarian等[4]用LCT和HPV的檢查方法，對CINⅡ與CINⅢ經Leep治療后每半年復查1次，連續復查2～3年，結果發現殘留或復發率為10.2%。文獻報道[5]Leep治療后復發多發生在術后3年，切緣陽性和宮頸腺體受累是CIN復發的高危因素，其復發時間均為6.5個月。本文中CIN經Leep治療后復查液基細胞學檢查或陰道鏡檢查3～36個月，至今無一例陽性發現，可能與隨診時間短有關，而有的治療后的復發率還在進一步隨訪中。馮靜等[6]研究認為宮頸上皮內瘤變Ⅲ級并同時伴隨陰道鏡下多點活檢時腺體受累，可能是存在宮頸浸潤癌的一個高危因素。另外，陳曉端等[7]從病理學角度研究認為高級別CIN存在單個或區域細胞突變，CIN可能是多細胞起源、多中心病變，雖然有從低級別到高級別移行漸進的標本，但更多的標本表現出始動因素直接促成了高級別CIN的組織發生，故Leep時要充分估計到高級別CIN沿頸管等移行區的水平呈多中心分布的特點。可見Leep手術可能會因錐切方式、切除范圍的欠缺而遺漏病灶。本文資料顯示子宮全切術病例中，高級別CINⅡ～Ⅲ級35例中，術后病理分級一致62.9%(22/35)，病理分級上升20%(7/35)，(其中包括微小浸潤癌5例)，病理分級下降、轉陰均8.6%(3/35)，35例切緣無一例病灶殘留，術后嚴密隨診3～36個月，行陰道殘端液基細胞學檢查至今無一例復發。說明我院對CINⅢ累及腺體、原位癌、CINⅡ級合并肌瘤等疾病的且沒有生育要求、隨診條件差(均要求切除子宮)的婦女行全子宮切除術，是合理有效的，可減少CIN復發或發生浸潤癌的危險。但限于本文樣本較少，且隨診時間較短，對高級別CIN患者(CINⅡ～CINⅢ)的治療方式需積累更多的資料進一步探討。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.075

725000 陜西省安康市中心醫院婦科 (張娟 王仲奇 杜順珍)