倍他樂克聯用地高辛治療慢性充血性心力衰竭伴快速房顫療效及安全性分析

王智武 熊健 李韌

倍他樂克聯用地高辛治療慢性充血性心力衰竭伴快速房顫療效及安全性分析

王智武 熊健 李韌

目的 觀察倍他樂克聯用地高辛治療慢性充血性心力衰竭(CHF)伴快速房顫(Af)患者的臨床療效和安全性。方法 收集52例CHF伴快速房顫患者，分析倍他樂克聯用地高辛治療CHF伴快速房顫前后的心室率變化及治療后第三周的長R-R間歇(≥1.5s)。結果 1周內控制心室率有效率為84.61%(44/52)。5例患者夜間檢出長R-R間歇，3例白天檢出長R-R間竭。 結論 倍他樂克聯用地高辛是控制CHF伴快速房顫心室率安全有效的方案。

心房顫動；倍他樂克；地高辛

心房顫動(簡稱房顫)是心臟病患者常見心律失常，多見于風心病、冠心病、高心病及擴張型心肌病，在一些外來因素作用下，常致快速房顫。從而對患者的血流動力學產生很大的影響，易誘發左房衰竭、肺淤血、肺水腫，甚至死亡，常需采用積極有效處理方法。現已證明單用洋地黃制劑治療快速房顫并不理想，我們以小劑量倍他樂克聯用地高辛作為控制快速房顫的治療方案。現對其療效和安全性作一評估。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集我院2006年2月～2009年10月52例住院的慢性心衰患者，其中男性36例，女性16例；年齡45～87歲，平均62.3歲。所有患者均經體檢和心臟B超確診。其中冠心病30例，高心病16病，風心病4例，擴心病2例，同時心電圖證實為房顫、心室率＞120次／min，具有明顯心悸、胸悶和乏力等主觀癥狀，心功能(NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級)。左心房內徑為37～56mm，平均為43mm。其中21例患者平時間斷服用小劑量地高辛，除外洋地黃中毒。

1.2 治療方法 入院后立即服用倍他樂克12.5～50mg/d和地高辛0.125～0.25mg/d，同時常規予以利尿劑、血管擴張藥及對癥處理，必要時臨時使用西地蘭靜注。第一周用心電監護儀和心電圖監測并記錄心房顫動的心室率。用藥前和用藥后第1、3、5和7天分別記錄心室率。每次記錄不少于20s的心搏次數，計算心室率。同時詢問病人主觀癥狀，記錄心功能變化。第2、3周分別于上午8～9時及夜間11～12時記錄心電圖，進行分析，檢出最長R-R間歇，最快心率、最慢心率、平均心率、備查。

1.3 安全性評估標準 ①檢出長R-R間期＞3.5s；②檢出最慢心率≤40次/min；③連續3次R-R間期≥1.5s，達到上述一項標準考慮藥物嚴重并發癥，需要藥物減量或停藥。

1.4 統計學處理 采用t檢驗。

2 結果

2.1 用藥前后心室率變化 用藥前心室率均值為(146.7±11.5)次/min，用藥后第1、3、5及7天分別為(110.2±6.8)次/min、(101.5±5.6)次/min、(94.8±5.3)次/min、(90.8±6.2)次/min，用藥前后心室率變化差異有顯著性(均為P＜0.01)。用藥前后心室率變化情況見表1。

表1 52例快速房顫用藥前后心室率變化情況

2.2 地高辛和倍他樂克用量 倍他樂克與地高辛聯用中的地高辛劑量為0.125mg/d26例(50%)，0.25mg/d26例(50%)，倍他樂克用量12.5mg/d4例(7.69%)，25mg/d27例，(51.92%)，50mg/d21例(40.38%)。

2.3 心電圖檢測 心電圖檢出長R-R間期≥1.5s8例，其中夜間檢出6例、白天檢出2例，最長R-R間期2.5s，倍他樂克劑量50mg(未見心臟事件)。夜間最慢心率＜40次/min2例。

3 討論

CHF的病理生理概念及發生機制近年來有很大進展，認為CHF時神經、內分泌常有過度激活，從而加劇左室重構及促進心力衰竭惡化，因而CHF的治療措施不僅限于糾正血流動力學紊亂，更重要的是干預神經、內分泌的作用，減輕心肌損害，延緩心衰的進展。β-受體阻滯劑治療心衰的可能作用機制是:①通過減慢心率，減少氧和能量的消耗，增加心臟的工作效率。②逆轉兒茶酚胺引起的左室順應性減低；③阻斷心衰時過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統，降低心肌容量負荷和工作負荷，減少腎上腺素對心肌細胞的直接毒性；④糾正衰竭時心肌異常細胞的鈣調節；⑤逆轉衰竭心臟中的β受體下調；⑥減少心律失常而減少CHF患者的猝死率；⑦逆轉左心室病理性的心肌重構。倍他樂克為心臟選擇性的β1腎上腺素能受體阻滯劑，能非選擇性地阻斷β1受體，直接抑制交感神經，降低射血阻力，減輕心臟后負荷，從而降低心肌耗氧量、增加左室射血分數、改善心功能，因此對慢性充血性心力衰竭治療有效。以往認為β-受體阻滯劑因其負性肌力作用而不用于心衰患者，現已證實β-受體滯劑能有效上調心臟β受體，可以增加心臟β1受體密度，恢復交感神經系統對心力衰竭心臟的支持作用，抑制心力衰竭時過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使周圍血管擴張，減少水鈉潴留，降低心臟前后負荷[1-2]，能改善CHD患者預后，延長生存期，預防心臟猝死。

洋地黃制劑可增強心肌收縮力，減慢心率抑制心臟傳導系統，使心搏出量和心輸出量增加，改善肺循環及體循環，從而改善心功能不全的臨床表現。在以往的100年中，洋地黃制劑一直是治療房顫，尤其是控制心室率的傳統首選藥物，但其控制快速房顫結果并不理想。

倍他樂克是一種相對選擇性β1-受體阻滯劑，具有抗腎上腺素能興奮房室結的作用，直接抑制房室結傳導，它不僅能控制靜息時房顫的心房率，也能有效地減慢運動或其他交感神經興奮時的心室率[3]。但是倍他樂克具有負性肌力作用。聯用β-受體阻滯劑和地高辛既可抑制房室傳導而產生協同作用，又使負性肌力作用抵消或減輕。

部分患者檢出長R-R間期，房顫伴長R-R間歇機制可能①房室交界處易發生隱匿性傳導；②迷走神經張力較高；③地高辛和倍他樂克對房室傳導的抑制作用。而房顫伴長R-R間歇不能作為Ⅱ度—AVB的心電圖診斷標準[4]。所以可以認為長R-R間歇并非地高辛聯用倍他樂克引起的副作用，不必減量或停用。

總之倍他樂克聯用地高辛能積極有效地控制房顫心室率，使臨床表現得以改善，同時使用時密切觀察仍屬安全，未發生明顯副作用。

筆者認為，對于快速房顫伴心衰的患者，只要無明顯的β受體阻滯劑的禁忌證，如心源性休克、心動過緩、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯、嚴重的支氣管痙攣等，均可采用倍他樂克加地高辛治療。實踐證明，二者同時聯用，既可較快控制滿意的心室率，又能達到改善心功能的目的。

[1]胡大一,馬長生.心臟病學實踐.2002規范治療[M].北京:人民衛生出版社,2002:348-349.

[2]盧永昕.心力衰竭治療觀念演變的理論基礎[J].臨床內科雜志,2004,21(4):217-219.

[3]周宏灝.藥理學[M].北京:科學出版社,2004:94-96.

[4]錢秉源,馬臨安,王建平,等.心房纖顫時心電圖診斷二度房室傳導阻滯的價值[J].中華心血管病雜志,1993,21(1):36-37.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.108

423000 湖南省郴州市第一人民醫院 (王智武 熊健 李韌)