30例宮外孕失血性休克腹腔鏡手術的體會

陸亞平 劉玉華 樂燕 張望

宮外孕是婦科最常見的急腹癥之一，也是威脅女性生命的疾病之一［1］。輸卵管妊娠破裂便會引起血流動力學不穩定(失血性休克)。失血性休克的宮外孕婦在早些年被視為腹腔鏡手術的禁忌，而其微損傷和保留功能的優點在宮外孕手術中特別需要，隨著腹腔鏡術的改進和完善，近年來腹腔鏡對輸卵管妊娠的診斷、治療價值已經得到廣泛的公認，臨床上已經較常見，且顯現出較滿意的療效。本院30例宮外孕失血性休克者采用腹腔鏡手術，情況較好，現報告如下。

1 材料和統計

1.1 一般資料 本組符合入選條件的30例患者均來自2004年11月至2009年12月我院收治患者。其中，最小年齡20歲，最大年齡42歲，平均29歲;有腹部手術史7例，且多次手術史2例。所有病例均符合宮外孕及失血性休克的臨床表現:有停經史和腹痛，伴或不伴陰道不規則流血，B超提示盆腹腔內有中到大量積液，尿HCG陽性或弱陽性;陰道后穹窿穿刺抽出不凝血;四肢發冷，面色蒼白，血壓＜90/60 mm Hg，＞60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率 ＞90次/min。

1.2 治療方法

1.2.1 設備 采用日本奧林巴斯電視腹腔鏡。

1.2.2 麻醉 采用氣管內插管靜吸復合全麻。

1.2.3 建立靜脈通道，補充血容量等:麻醉后快速進行配血、輸血進行休克糾正。同時，患者頭低臀高截石位(需舉宮)或平臥位(不舉宮)建立氣腹置入腹腔鏡，先通過腹腔鏡頭探查腹腔情況，以臍孔為第一刺孔，確定第2、3穿刺孔，必要時在恥骨聯合上做第4穿刺點，腹腔內用二氧化碳常規充氣至氣腹壓力為13 mm Hg左右。一開始腹腔內積血比較多，宜用大口徑吸管將大部分游離血吸出，并回收，切忌肝腎間隙、兩結腸旁溝的血液吸取不徹底。之后暴露子宮及附件，確定輸卵管妊娠的部位和類型。若出現活動性出血先鉗夾止血，根據有無生育要求分別采用輸卵管開窗術和輸卵管切除術:①輸卵管開窗術:于輸卵管破口或輸卵管系膜腫塊最薄無血管處縱行電凝固后切開約1.5 cm左右，取出妊娠物，用生理鹽水沖洗，雙極電凝止血，不縫合;②輸卵管切除術:用套圈法子妊娠部位的輸卵管近子宮側連續套扎2～3次，在套扎上方1 cm處剪除輸卵管，殘斷電凝止血;及時處理切除物［2］。

1.3 統計學方法 數據采用統計學軟件SPSS 15.0進行處理，計量資料用(±s)表示，組內比較采用t檢驗，計算資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 手術臨床觀察結果

2.1 手術方式情況。具體見表1。

表1 本組手術方式情況(例，%)

2.2 手術時間、術中出血量及術后各種情況統計，見表2。

表2 本術中、術后情況

3 討論

3.1 宮外孕失血性休克是腹腔鏡手術的相對禁忌。大量實踐證明腹腔鏡手術治療低血容量宮外孕是安全有效的［4］，但它的操作需要特殊的設備、器械，若腹腔鏡光源、攝像系統、氣腹機等設備其中一個環節出現故障，均會影響手術進程，延誤搶救時機。腹腔鏡設備及器械應由專人管理和術前準備，手術前務必保證設備調試正常，否則寧可開腹手術，爭取搶救時機。而手術者也需具備相當的經驗積累，若腹腔鏡手術醫生對手術掌握熟練，且其他人員配合默契，手術時間將會相對縮短。另外，對于休克性宮外孕患者的血壓低于60/30 mm Hg或估計腹腔內出血量超過2000 ml或血源不足或手術者無足夠搶救時間和手術操作經驗則不宜行腹腔鏡手術。

3.2 本組腹腔鏡手術患者30例出血性休克型宮外孕患者中，無1例中轉開腹，均順利完成手術，無并發癥發生，且手術時間、術中出血量、住院時長、術后疼痛發生率、術后肛門排氣時間及瘢痕情況都較理想。作者認為盡管腹腔鏡手術有一定的難度，但只要手術處理恰當，也能很成功地完成手術，特別是進行積極的抗休克處理和氣管內插管靜吸復合全麻能有效地控制呼吸并維持血流動力學穩定，手術過程更安全，效果更佳。總之，腹腔鏡手術對患者創傷小，術后很少發生腸粘連，且恢復快［5］。

［1］劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學.科學技術文獻出版社，2000:75-78.

［2］康德凡，李冰.腹腔鏡手術與剖腹手術治療出血性休克型宮外孕的效果比較.實用臨床醫學，2008，9(7):70-72.

［3］吳向東.奧曲肽(善寧)治療食管、胃靜脈曲張大出血32例療效觀察 .江西醫藥，2005，40(11):726-727.

［4］Soriano D.Operation laparoscopy for management of ectopic pregnancyin patient th hypovo|emie shock.Am Assoc Gynecol Laparose，1997，4(3):33-367.

［5］王新民.腹腔鏡手術治療異位妊娠598例臨床分析.實用診斷與治療雜志，2007，21(11):866-867.