比較氯米芬和低劑量重組FSH作為PCOS患者誘導排卵用藥有效性的探討

陳曉

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征。持續性無排卵，雄性激素過多和胰島素抵抗是重要的特征。PCOS由于長期無排卵，月經紊亂引起不育。給予PCOS患者誘導排卵使患者恢復正常月經和恢復排卵，提高妊娠機率是主要治療，本研究通過對比CC和低劑量重組FSH作為誘導排卵一線用藥治療藥物有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組76例，平均年齡為28.8±0.9歲，不孕年限為3.4±1.5年，LH/FSH基礎比值平均為2.5±0.16，平均BMI為23.6±0.46 kg/m2，卵巢超聲檢查證實為多囊卵巢，基礎E2濃度為92.1±11.3pg/ml。患者隨機分為CC組38例，重組FSH組38例。

1.2 方法 CC組:月經周期第5天開始給藥，起始劑量50 mg/d，給藥5 d，最后一次給藥后第4天開始超聲監測，隔日監測一次:①如有排卵，但無妊娠發生，則下一個月經周期的第5天重復上述步驟;②若無排卵，則下一個月經周期的第5天給藥，劑量在原劑量的基礎上遞增50 mg/d，重復上述步驟，最大劑量為150 mg/d。卵泡直徑＞17 mm時，注射hCG 5000 IU;當月經周期的第18～20 d卵泡直徑≤10 mm時，取消周期。重組FSH組:月經周期第3天開始給藥，起始劑量75 IU/d，經超聲監測:①當卵泡直徑≤10 mm時，月經周期第10 d起每周劑量遞增37.5 IU/d，直至卵泡直徑＞10 mm;②當卵泡直徑＞10 mm時，維持當前劑量。直至卵泡直徑﹥17 mm時，注射hCG 5000 IU，當出現4個以上直徑≥14 mm的卵泡時，取消周期。

2 結果

兩組治療效果比較，顯示兩組妊娠率和累積妊娠率比較，P＜0.01，差異有顯著性意義，流產率與雙胎率比較，P＞0.05，差異無顯著性意義。因此重組FSH可考慮作為氯米芬(clomiphene，CC)治療誘導排卵失敗后的又一選擇。見表1，表2。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

表2 前3個周期兩組累積妊娠率比較(例，%)

3 討論

3.1 OHSS是促排卵治療中嚴重的醫源性并發癥，偶有死亡的報道，OHSS發病機理目前尚不清，但與多卵泡發育，高E2水平及血液中內源性或外源性的高HCG的持續刺激有關，PCOS不孕患者是促排卵治療中發生OHSS的高危人群。Aboulghar［1］認為以前使用HMG發生重度OHSS史的 PCOS患者，可以選用重組FSH小劑量遞增法治療，比較HMG組和重組FSH起始劑量為75 IU/d，每周遞增37.5 IU組，結果兩組比較重度OHSS發生率，重組FSH小劑量遞增方案更有利于單卵泡的發育，可以顯著降低OHSS發生率。重組FSH小劑量緩增促排卵方案，是基于 Brown［2］提出的卵泡發育FSH閾值理論建立的，于1991年首次報道［3］。其機理主要是通過緩慢地、小幅度地增加FSH用量，以達到單個或至多3個卵泡發育的目的。從而減少了在臨床應用過程中因多卵泡發育而導致的治療中止、多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征的發生，而取得了令人鼓舞的成效，成為一線治療氯米芬(clomiphene，CC)失敗后的又一選擇。

3.2 PCOS患者超排卵后自然妊娠流產率是增高的，其自然流產率在20%左右，流產原因可能與孕激素(P)/雌激素(E)比例失調，子宮內膜容受性下降有關，PCOS患者在經過促排卵治療后常出現孕激素相對不足，這與PCOS患者黃體功能缺陷和多個小卵泡分泌過量雌激素有關，合適的P/E比值是刺激種植期子宮內膜表現最佳容受性的重要調節因素。國內有學者采用基因芯片技術對促排卵治療的PCOS患者和正常對照組種植窗期子宮內膜進行全基因組檢測，發現PCOS患者大部分基因表達下調，尤其是與細胞膜整合、黏附、侵襲性生長和細胞骨架相關基因，推測PCOS患者存在子宮內膜容受性下降的狀態［4］。此外文獻［5］報道應用hmg/hcg方案，明顯損害子宮內膜的容受性，產生了超生理劑量E2，分泌中期顆粒黃體合成低水平的孕激素(P)，P/E2水平明顯下降，患者分泌期內膜間質致密，黃體功能不全等，使內膜的容受性明顯下降，因而導致臨床常見的高排卵率和高流產率。

［1］Brown JB.Pituitary control of ovarian function，concepts derived from gonadotropin therapy.Aust N Z J Obstet Gynecol，1978，18:47-55.

［2］Shoham Z，Paltel A，Jacobs HS.Polycystic ovarian syndrome:safety and effectiveness of stepwise and low-dose administration of purified follicle-stimulating hormone. Fertil Steril， 1991， 57:1051-1056.

［3］Aboulghar MA，Amin Ym，Mansour RT，et al.Fertil Steril，1996，66:575-760.

［4］王麗娜，喬杰.應用基因芯片技術研究多囊卵巢綜合征患者種植期子宮內膜的差異表達基因.2006哈爾濱多囊卵巢綜合征國際論壇資料匯編，2006:160-165.

［5］李美芝.婦科內分泌學.人民軍醫出版社，2001:309-311.