23例雙側同期人工膝關節置換臨床療效分析

謝士成 隋金頗 胡如印

骨性關節炎(osteoarthritis，OA)及類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)常同時侵犯雙側膝關節，嚴重影響患者的活動功能。對嚴重病損的膝關節而言，保守治療往往效果較差。人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)始于20世紀60年代，隨著假體設計、材料及手術技術的不斷成熟，其療效已被公認，能夠有效解除或緩解膝關節疼痛，改善功能，糾正畸形，而一次性行雙膝關節置換術，具有縮短治療周期、降低治療費用、避免分次手術的痛苦、利于雙膝關節功能同步鍛煉等諸多優點［2］。濟寧醫學院附屬醫院骨科自2005年3月至2009年1月，由同一治療組醫生完成雙側同期人工膝關節置換術23例，經隨訪療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

本組23例，男4例，女19例，年齡38～79歲，平均66.5歲。骨性關節炎18例，類風濕性關節炎5例，其中骨性關節炎患者的年齡均＞60歲。膝內翻畸形(平均14°)14膝;膝外翻畸形(平均18°)5膝;膝關節伸直位僵直畸形2膝;屈曲畸形25 膝(屈曲＜20°14 膝;屈曲＞20°、＜45°8 膝;屈曲＞45°3膝)。骨質缺損5膝，其中2膝為股骨側，3膝為脛骨側。應用Zimmer Nexgen假體11例(22膝);Zimmer IB-Ⅱ假體2例(4膝);Depuy PFC假體6例(12膝);Link Gemini.MK-Ⅱ假體4例(8膝)，均為后方穩定性假體。本組只有6例12膝行髕骨置換，其中RA患者4例8膝，OA患者2例4膝。

2 手術方法

全麻或連續硬膜外麻醉，安裝空氣止血帶。取膝關節前正中縱形切口，內側髕旁入路進至關節腔。徹底清除骨贅、髕下脂肪墊、半月板及前后交叉韌帶等，根據患者病情松解內、外側副韌帶及后關節囊以取得軟組織平衡。脛骨髓外定位，保持后傾3°～5°截骨。股骨髓內定位，遠端外翻5°～7°截骨，后髁外旋3°截骨并做髁間窩成形。安裝試模，測試關節活動良好，軟組織平衡后，植入相應假體，骨水泥固定(植入骨水泥固定假體前通知麻醉師監測血壓，調整輸液速度，預防骨水泥性休克)。術后每膝放置1根引流管，屈曲40°位縫合切口。5膝骨缺損均采用植骨及骨水泥充填的方法修復。對RA患者及髕股關節病變嚴重的OA患者行髕骨置換(本組有1例RA患者因髕骨厚度不足20 mm未行髕骨置換)，未行髕骨置換時則將髕骨予以修整，邊緣用高頻電刀去神經化。

3 術后處理

雙下肢棉墊彈力繃帶加壓包扎，術后閉管5 h后改為自然引流，24～48 h拔除引流管。拔管后即應用低分子肝素鈣抗凝治療1周。抗生素預防感染治療5～7 d。術后當天即刻開始雙側踝泵及股四頭肌等長收縮運動10次∕h。術后1 d開始主動膝關節伸屈運動及做壓腿動作，盡量使膝關節伸直。術后2～3 d開始進行CPM功能鍛煉(2膝股四頭肌V-Y成行除外)，起始角度為40°，每天增加10°，爭取1周內膝關節屈曲活動達到90°。術后3 d開始直腿抬高鍛煉，借助助行器下地行走并配合各種方式功能鍛煉。

4 結果

本組23例46個膝關節置換均手術順利，平均手術時間2.5 h。平均每側術中出血約100 ml，術后出血約280 ml。隨訪12～56個月，平均38個月。術前及術后評分采用HSS［1］評分系統進行評定。本組術前HSS評分平均31分，術后HSS評分平均為89.4分;關節活動范圍(ROM)，術前平均76°、術后平均105°，其中優34膝(73.9%)，良9膝(19.6%)，可3膝(6.5%)，差0膝，手術優良率達93.5%;所有患者術后在疼痛、關節功能、活動度、畸形及穩定性方面均有明顯改善。本組病例術后無切口感染或深部感染發生;出現下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)3膝，經溶栓、抗凝等治療后治愈;膝前疼痛2例，其中1例發生于術后2個月，另1例發生于術后3個月，經股四頭肌肌力練習和口服非甾體類抗炎鎮痛藥物等保守治療，癥狀均得到緩解。無假體松動或下沉等。

5 典型病例

圖1，2 雙膝RA并屈曲畸形

圖3，4 雙側同期TKA術后

圖5，6 雙膝OA并內翻畸形

圖7，8 雙側同期TKA術后

6 討論

經過30多年的臨床實踐，人工膝關節置換術已成為一種成熟的技術，它可以給患者提供一個無痛而功能良好的膝關節。對于雙膝關節嚴重病損的患者，同期行雙側膝關節置換術，對解除患者關節疼痛，改善關節功能，糾正關節畸形，獲得長期穩定的療效有重要意義。另外，同期置換可縮短住院時間，降低治療費用，避免分次手術的痛苦。作者觀察同期行雙側TKA與分期行雙側TKA，結果其臨床療效及并發癥發生率差異無統計學意義，也未證實分期TKA較同期行雙側TKA安全［3-4］。本組病例的術后療效及并發癥發生率結果也充分證實了這一觀點。作者就髕骨是否置換、術后康復鍛煉及術后主要并發癥等進行討論。

6.1 髕骨置換與否 人工膝關節置換術已經成功地應用了30年，但是有關髕骨是否置換的問題，仍存在很多爭議。支持者如Boyd等［5］認為置換髕骨可以減少術后前膝痛的發生率，建議常規置換髕骨。反對者如Beight等［6］認為置換并不能提高膝關節評分，反而會帶來許多并發癥，如髕骨軌跡不良、髕骨骨折以及髕骨假體磨損和松動等。黃志峰等［7］認為全膝置換時是否置換髕骨應考慮到原發病、病變程度、假體類型以及患者的活動量和體質量等諸多因素，對于骨性關節炎的患者，髕骨的置換與否對于臨床結果的影響不大，可以不置換，但手術時無論髕骨置換與否，應盡量恢復下肢的正常力線和髕骨的正確位置。本組6例12膝置換了髕骨，置換組及未置換組各有1例發生膝前疼痛。對于是否置換髕骨，作者認為髕骨置換不是簡單的手術，如果髕骨截骨過多，易造成髕骨骨折;如果髕骨截骨過少，術后影響膝關節的活動度，同時增加髕骨的接觸應力，易出現膝前痛;如果髕骨截骨出現傾斜，會獲得不良的髕骨運動軌跡，所以髕骨置換要慎重對待，要根據患者情況來定，對類風濕性關節炎和髕股關節病變嚴重、髕骨破壞較重的骨性關節炎患者，最好置換髕骨。如患者髕骨較薄，軟骨退變輕，可不置換，尤其是老年人。

6.2 術后康復鍛煉 術后康復鍛煉是影響人工膝關節置換療效的重要因素，如果沒有良好的術后康復鍛煉，再好的手術技術也不能保證優良的手術效果。現對所有的患者都采用術后鎮痛，以便早期主動運動與下床活動及應用CPM進行康復鍛煉(見術后處理)。CPM功能康復方法自70代問世以來，已在臨床得到廣泛應用，并已成為TKA術后常用的康復手段。CPM機可以改善關節活動度，促進康復，清除關節內積血，防止術后粘連等［8］。本組46膝術后均應用CPM康復鍛煉，取得了較好的臨床效果。

6.3 術后主要并發癥 感染和下肢深靜脈血栓(DVT)是人工膝關節置換術后主要并發癥。文獻報告TKA術后感染發生率約為2% ～4%［9］，一旦發生感染，將給患者帶來災難性的后果，因此必須高度重視。感染的發生與多種因素有關，包括糖尿病、類風濕關節炎、長期大量使用激素等，此外，手術無菌操作技術差、手術室消毒和假體消毒不嚴格也是導致感染發生的因素。作者采用術前30 min預防性應用抗生素，術中嚴格無菌操作，術后嚴格的消毒及切口引流充分等有效措施預防術后感染，使本組患者無一例發生感染。DVT亦是TKA術后常見的并發癥，國內多中心臨床研究結果，TKA術后DVT發生率約為30%，但絕大多數是無癥狀DVT［9］。本組病例出現DVT 3膝，經溶栓、抗凝等治療后治愈。如果TKA術后發生DVT，輕者可影響手術效果，導致術后關節功能差，嚴重者可引起心、肺、腦栓塞等，甚至可造成死亡，因此對TKA術后DVT必須予以足夠的重視。Westrich等［10］在2000年綜合分析以雙側靜脈造影診斷TKA術后DVT形成，和以肺部掃描和血管造影檢測肺栓塞的23個研究，其結果顯示低分子肝素在預防DVT方面比阿司匹林和華法林效果好。對于TKA術后DVT的發生重要的在于預防，采用術后常規給予低分子肝素鈣皮下注射1周，術后當天即刻開始雙側踝泵及股四頭肌等長收縮運動，早期開始主動膝關節伸屈運動及直腿抬高鍛煉，早期使用CPM鍛煉，鼓勵患者早期下床活動等措施使本組患者術后DVT的發生率很低(6.5%)。

綜上所述，雙側同期人工膝關節置換術是治療雙側膝關節疾患的有效方法，臨床療效顯著，具有縮短治療周期、降低治療費用、避免分次手術的痛苦、利于雙膝關節功能同步鍛煉等諸多優點，并發癥的發生率亦無明顯增加。作者認為仔細的術前評估、充分的術前設計、嫻熟的手術技巧及有效的術后康復鍛煉是同期雙側人工膝關節置換術獲得良好臨床療效的根本保證。但由于創傷大、麻醉時間長、出血量多等因素使手術的風險性亦隨之增大。因此，對于年齡較大、術前一般情況較差、合并有心腦血管等內科疾病的患者及技術條件還不成熟的醫療單位，應慎重選擇雙側同期人工膝關節置換術。

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［6］Beight JL，Yao B，Hozack WJ，et al.The patellar"clunk"syndrome after posterior stabilized total knee arthroplasty.Clin Orthop，1994，(299):139-142.

［7］黃志峰，翁習生，邱貴興，等.髕骨置換與否對全膝關節置換效果的影響.實用骨科雜志，2007，13(8):449-452.

［8］閏汝蘊，張大成，彭英，等.雙側全膝關節置換術后系統康復的臨床研究.中國康復醫學雜志，2003，18(9):119.

［9］邱貴興，戴尅戎.骨科手術學.人民衛生出版社，2005:659-731.

［10］Westrich GH，Haas SB，Mosca P，Peterson M.Meta-analysis thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82-B:795-800.