不同手術入路在甲狀腺手術中的應用

劉星偉 呂寶軍 殷放 曾慶安

傳統甲狀腺手術入路以頸前弧形切口，游離皮瓣后多取頸白線入路，切開后向兩側牽開，如腫物較大，有時還需離斷帶狀肌，存在組織創傷較大，易出血，操作步驟相對增多的缺點。術后容易出現頸部活動時牽扯痛、頸闊肌皮瓣與舌骨下肌群橫斷縫合處粘連機會增加致頸部活動明顯障礙等癥狀。本組設計采用帶狀肌縱切口，在不離斷帶狀肌的前提下行甲狀腺手術，對照研究不同手術入路在甲狀腺手術當中的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2008年6月至2009年2月共行甲狀腺手術119例，其中經頸白線入路行甲狀腺手術76例(對照組)，男13例，女63例，年齡22～74歲，平均年齡32.6歲;經帶狀肌縱切口行甲狀腺手術43例(治療組)，男6例，女37例，年齡25～78歲，平均年齡39.6歲。術前懷疑惡變病例于術中行冰凍檢查，甲狀腺癌行頸淋巴結清掃術者不納入本組研究范圍。

1.2 手術方法 本組病例常規采用頸叢麻醉，瘤體巨大者采用氣管插管全麻20例。取頭后仰平臥位，肩背部墊枕，取頸前低弧形切口，外側超過胸鎖乳突肌內側緣，頸闊肌皮瓣向上游離至甲狀軟骨下，向下至胸骨切跡，兩側要超過胸鎖乳突肌前緣。

1.2.1 頸白線入路 游離頸闊肌皮瓣后，切開頸白線，血管鑷提起頸前靜脈后電凝處理，切開頸白線上達甲狀軟骨下，下抵胸骨切跡上方，在舌骨下肌群內側緣與甲狀腺假被膜間分離其疏松組織，盡量顯露甲狀腺外側緣，縫吊患側甲狀腺組織并向內側牽開可獲得滿意的術野暴露。如瘤體巨大可離斷帶狀肌。

1.2.2 帶狀肌入路 游離頸闊肌皮瓣后，于患側瘤體表面取帶狀肌縱切口，順肌纖維方向斜行切開分離帶狀肌，上至甲狀軟骨側上方平面，下至胸骨端肌肉止點。鈍性分離進入甲狀腺外側間隙，將帶狀肌向兩側牽開擴大術野，充分顯露患側甲狀腺。

1.3 觀測指標 分別對2組患者手術的以下數據進行記錄:①總手術時間，從切開皮膚到縫(粘)合切口結束的時間，單位為min;②術中出血量，為吸引瓶中及使用紗布前、后重量之差值的總和，單位為g;③腫瘤直徑，以腫瘤的最大徑計算，單位為cm;④術后引流量，從放置到拔除引流管之間的引流量，單位為ml;⑤暴露效果評分，按甲狀腺上極、下極、外側及峽部四個部位進行打分，按暴露效果極好、好、一般、差、極差五個等級進行量化評分，即極好為5分，極差為1分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件對所得數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

治療組43例，甲狀腺側葉部分切除12例，甲狀腺側葉加峽部切除10例，甲狀腺側葉加峽部加對側葉大部切除21例。對照組76例，甲狀腺側葉部分切除28例，甲狀腺側葉加峽部切除15例，甲狀腺側葉加峽部加對側葉大部切除33例。術后病理診斷:治療組結節性甲狀腺腫35例，毒性結節性甲狀腺腫3例，甲狀腺腺瘤3例，橋本甲狀腺炎2例。對照組結節性甲狀腺腫56例，毒性結節性甲狀腺腫6例，甲狀腺腺瘤10例，橋本甲狀腺炎4例。2組患者的性別構成比、平均年齡、疾病構成比以及腫瘤大小的差異均無統計學意義，具有可比性。

治療組與對照組比較，手術時間、術中出血量及術后引流量的差異均無統計學意義。暴露效果評分治療組在甲狀腺上極、下極及外側的暴露效果明顯優于對照組，在峽部的暴露效果較差，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組暴露效果評分比較()

表1 兩組暴露效果評分比較()

暴露效果評分(1～5分)甲狀腺上極 甲狀腺下極 甲狀腺外側 甲狀腺峽部帶狀肌入路(43例)＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 3.82±0.67 3.67±0.80 3.57±0.94 2.33±0.92頸白線入路(76例) 2.07±0.69 2.13±0.86 2.33±0.80 3.73±0.98 t值 9.81 7.14 5.48 5.69 P值

3 討論

傳統甲狀腺手術多采用經頸白線入路。頸白線一般寬約2～3 mm，血管較少，切開分離后即可達氣管前間隙，可清楚顯露出甲狀腺峽部，將兩側帶狀肌向外側牽開或離斷后即可完整顯露甲狀腺。該入路具有出血少、易于暴露甲狀腺峽部等優點，但有時甲狀腺體積較大的情況下，牽開帶狀肌暴露效果不佳則需離斷帶狀肌，存在組織創傷范圍較大，易出血，操作步驟相對增多的缺點，且甲狀腺上極位置較高的情況下暴露尤為不易［1，2］。本研究設計經帶狀肌縱行切開，不離斷帶狀肌，向上切開至甲狀腺上極，向下切開至甲狀腺下極，可清晰顯露甲狀腺上下極血管，且向外側牽開即可暴露外側的甲狀腺中靜脈，手術難度明顯降低，且該入路未離斷帶狀肌，對其損傷不大，明顯地減少手術創傷，減輕術后切口部位的組織反應和頸部的不適感，防止術后因頸前肌肉切斷縫合后不同程度的肌萎縮及與其深淺面組織粘連帶來的頸部活動時的牽扯感。帶狀肌的完整降低了切口的張力，有利于組織早期修復與愈合，促進了頸部活動功能的早期恢復。吳立平等［1］設計采用胸鎖乳突肌內側筋膜間隙入路可直接顯露甲狀腺外側間隙與橫過此間隙的甲狀腺靜脈、甲狀腺下動脈，從而使患側甲狀腺手術野顯露清楚。尤其是上極病變位置較高時更顯示其暴露好優點，且可縮短手術時間。別志強等［3］采用側入路經舌骨下肌群直達甲狀腺腺葉，同樣具有手術創傷小、顯露良好的優點。經帶狀肌入路對甲狀腺峽部的暴露效果不佳，且若為雙側甲狀腺手術則需兩側帶狀肌切開，相對頸白線入路創傷更大。綜上所述，如果行一側甲狀腺側葉手術可考慮首選經帶狀肌入路，如果行甲狀腺峽部手術則以經頸白線入路為主，如行雙側甲狀腺手術則可結合甲狀腺大小、形狀、質地、位置及活動程度等情況綜合考慮采用適合的手術入路。

［1］吳立平，王立，張利華，等.甲狀腺次全切除手術入路的改進及意義.中國臨床解剖學雜志，2003，21(5):519-520.

［2］于克明.甲狀腺手術入路的體會.中國保健.醫學研究版，2007，15(8):68.

［3］別志強，邵磊，楊磊.甲狀腺手術入路的改進.河南外科學雜志，2003，9(4):84-85.