晚期產(chǎn)后大出血臨床治療分析

梁娥

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)為產(chǎn)婦重要死亡原因，1/3以上是產(chǎn)科出血而其中絕大部分是產(chǎn)后出血［1］。分娩24 h以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。本文對(duì)我院2007年1月至2009年12月收治的30例晚期產(chǎn)后大出血的病例分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，年齡20～36歲。其中初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，有人工流產(chǎn)史4例，16例均為足月妊娠，占同期住院分娩總數(shù)(16/6120例)的0.26%，16例中重度貧血9例，失血性休克1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，有的失血過多，休克時(shí)間長(zhǎng)，還可并發(fā)DIC。癥狀的輕重視失血量、速度及原來體質(zhì)和貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。如有隱性或緩慢的出血，由于代償功能存在，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當(dāng)失血到一定程度時(shí)，才出現(xiàn)休克，這樣易被忽視而造成嚴(yán)重后果。此外，如產(chǎn)婦原已貧血或體質(zhì)虛弱，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后24 h以后至少有一次大出血，或持續(xù)、間斷出血至中等量(出血量的收集采用彎盤測(cè)量法或全陰墊稱重法)，計(jì)算總出血量500 ml以上者。本組病例最少出血量500 ml，最多出血量4000 ml。

1.4 相關(guān)因素 晚期產(chǎn)后出血原因與分娩方式的關(guān)系，見表1。出血原因與出血量、出血時(shí)間的關(guān)系，見表2。

表1 30例晚期產(chǎn)后大出血原因與分娩方式的關(guān)系(例)

表2 30例晚期產(chǎn)后大出血原因與出血量、出血時(shí)間的關(guān)系

2 結(jié)果

本組20例行清宮術(shù)，病理報(bào)告:胎盤殘留4例，胎膜殘留16例。對(duì)清宮術(shù)后及子宮復(fù)舊不良的9例患者，均采用麥角、催產(chǎn)素、止血藥和抗生素等對(duì)癥治療。剖宮產(chǎn)后子宮切口感染裂開引起了反復(fù)大出血1例，行子宮次全切除術(shù)治愈。本組30例晚期產(chǎn)后大出血的患者，經(jīng)過治療均獲治愈。

3 討論

胎盤、胎膜殘留多發(fā)生于產(chǎn)后10 d左右，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí).暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織;正常蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全長(zhǎng)時(shí)間殘留，也可影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)與胎盤殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見絨毛;子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全，子宮胎盤附著面血管在分娩后即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變，直管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長(zhǎng)，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜亦重新生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，此過程需6～8周。若胎盤附著面感染、復(fù)舊不全引起的出血，多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞;剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。近年子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)廣泛開展，有關(guān)橫切口裂開引起大出血的報(bào)道屢見不鮮，應(yīng)引起重視。

為預(yù)防發(fā)生晚期產(chǎn)后大出血應(yīng)需注意以下幾點(diǎn):注意產(chǎn)時(shí)胎盤、胎膜處理，仔細(xì)檢查胎盤及胎膜的完整性，注意無菌操作，避免產(chǎn)褥感染，必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。剖宮產(chǎn)時(shí)直視下清宮腔，不應(yīng)有胎盤殘留。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口裂開多發(fā)生于術(shù)后2～4周［3］，為防止切口裂開出血，子宮切口長(zhǎng)以10 cm左右為宜，切口不能偏向一側(cè)，不能過低或過高，盡量避免撕裂切口兩側(cè)角，一旦發(fā)生撕裂而修補(bǔ)時(shí)見小動(dòng)脈出血應(yīng)鉗夾出血點(diǎn)，剖宮產(chǎn)時(shí)認(rèn)真縫合止血，避免過疏或過密。子宮復(fù)舊不良多與子宮胎盤面積過大，子宮內(nèi)膜炎，子宮肌瘤，子宮極度后傾等因素有關(guān)，針對(duì)病因，產(chǎn)后及時(shí)抗感染，促進(jìn)宮縮治療。

［1］全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(11):645-648.

［2］王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，1987:461.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:836.