艾滋病合并結核性腦膜腦炎的MRI表現

馮 峰，施裕新*，夏淦林，張志勇

結核性腦膜腦炎（tuberculous meningitis,TM）是艾滋病（AIDS）最常見的機會性感染（opportunistic infections）疾病之一，臨床表現較復雜，腦脊液改變不典型，易與其他中樞神經系統感染相混淆，早期診斷困難，且重癥患者病死率和致殘率較高[1]。筆者收集復旦大學附屬公共衛生臨床中心17例AIDS合并結核性腦膜腦炎患者和22例非艾滋病結核性腦膜腦炎患者，并對其MRI表現進行對照分析，旨在提高對于艾滋病合并結核性腦膜腦炎患者MRI表現的認識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2004年以來我院收治的艾滋病合并結核性腦膜腦炎17例和非艾滋病結核性腦膜腦炎22例。艾滋病合并結核性腦膜腦炎患者男性11例，女性6例，年齡9～67歲，平均年齡 32.8歲；非艾滋病結核性腦膜腦炎患者中男14例，女8例，年齡3～63歲，平均年齡28.5歲。

1.2 判斷標準

艾滋病的診斷根據CDC/WHO艾滋病監測診斷標準。

所有病例根據2000年謝惠安主編的《現代結核病學》[2]“結核性腦膜腦炎臨床診斷標準”：①結核中毒癥狀伴有顱內壓增高現象，腦膜刺激征陽性。②有腦外活動性結核或結核病史。③腦脊液性質為漿液性改變，白細胞數增加，在1×107～1×109/L，細胞分類以單核細胞為主；蛋白質含量升高，葡萄糖、氯化鈉含量降低；抗酸桿菌、結核抗體、腺苷脫氨酸、PCR等出現陽性。④抗結核治療效果顯著。⑤排除其他感染性疾病。

1.3 實驗室檢查

腦脊液涂片查結核桿菌或腦脊液結核桿菌培養，腦脊液生化檢查，外周血CD4+T淋巴細胞檢測。

1.4 MRI檢查

使用PHILIPS Achieva 1.5 T MR掃描儀，頭顱MRI平掃：T1WI：TR 500 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 3800 ms，TE 100 ms；層厚5 mm，層間距1.5 mm。T1WI增強掃描：經肘靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺15 ml，注射速率2 ml/s，進行T1WI橫斷面、冠狀位、矢狀位成像。本組39例均行平掃及增強掃描。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，統計學方法采用Fisher四格表確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷及臨床癥狀

艾滋病合并結核性腦膜腦炎患者：發熱14例，頭痛13例，惡心嘔吐8例，頸強直3例，克氏征陽性3例；非艾滋病結核性腦膜腦炎患者：發熱18例，頭痛15例，惡心嘔吐10例，頸強直4例，克氏征陽性3例。所有病例腦脊液生化檢查示葡萄糖及氯化物含量降低，蛋白含量增加，白細胞增多，以淋巴細胞為主。艾滋病合并結核性腦膜腦炎患者外周血CD4+T淋巴細胞均小于200×106/L，非艾滋病結核性腦膜腦炎患者外周血CD4+T淋巴細胞均大于400×106/L。

2.2 MRI表現(表1)

腦膜增厚、強化：以基底池及側裂池為主(圖1)，平掃T1WI及T2WI可見基底池或側裂池變窄，代之為軟組織信號，T1WI增強掃描見蛛網膜間隙異常強化，呈線狀(圖2)、小結節狀、彌漫不規則強化，腦膜最厚處可達2 mm。

結核瘤：可呈粟粒狀或多發結節狀(圖3)，直徑≤1 cm，T1WI增強掃描呈結節狀或邊緣環形強化，灶周可見輕度水腫或未見水腫。腦膿腫：單發多房病灶(圖4、5)，直徑1.5～4 cm，增強后邊緣環形強化，灶周水腫明顯。

腦梗死：均見于基底節區，呈三角形或楔形(圖6)。

表1 艾滋病合并結核性腦膜腦炎及HIV陰性結核性腦膜腦炎的MRI表現

3 討論

近年來，艾滋病合并結核性腦膜腦炎的患病率逐漸升高，大約為10%；非艾滋病相關結核性腦膜腦炎的發病率為2%～5%[3]，因此認識艾滋病合并結核性腦膜腦炎的MRI表現對于該病的診斷及治療有著重要的作用。

結核性腦膿腫在非艾滋病結核性腦膜腦炎患者中少見，本組非艾滋病腦膜腦炎患者未見并發腦膿腫，兩組之間存在統計學差異。膿腫可見中心半流體膿液伴有結核桿菌聚集；膿腫壁缺乏炎性肉芽腫的巨細胞類上皮反應[4]，可能是由于艾滋病患者外周血CD4+細胞數明顯減少，機體缺乏免疫應答，對結核分桿桿菌的殺傷力顯著下降所致[5]。膿腫病灶較大，多單發，呈多房狀，增強后呈邊緣環形強化，且有急性臨床過程，類似于細菌性腦膿腫。與結核球不同，后者多小于1 cm，常多發，無多房現象，結核球中心干酪樣壞死僅見少許結核桿菌。

艾滋病合并結核性腦膜腦炎及非艾滋病結核性腦膜腦炎患者腦內結核瘤、腦膜增厚強化、腦梗死及交通性腦積水未見統計學差異(見表1)。有文獻報道[6]艾滋病合并結核性腦膜腦炎由于免疫力低下，影像學表現可不典型，但與非艾滋病患者在腦膜及腦膜炎影像學表現之間不存在統計學差異，本組結果與之相符。結核瘤是由于結核桿菌延皮質靜脈或穿支小動脈感染鄰近腦實質或全身性疾病的血行播散。在我們的兩組病例中多見于皮髓交界處或室周、腦池部位。有文獻報道這些結核球中心部位為實性干酪樣壞死，周圍囊壁為纖維組織、類上皮細胞、多核巨細胞、單核炎癥細胞。涂片可見少許結核桿菌[4]。腦梗死是結核性腦膜腦炎的常見并發癥，動脈血管痙攣或血栓形成。供應基底節的穿支動脈最易受侵犯，本組所有病例腦梗死均見于基底節區，呈三角形或楔形。

腦膜強化是由于軟腦膜炎，其病理機制：①結核病灶可延腦脊液蔓延累及軟腦膜、室管膜即引起結核性腦膜炎；②由于肺部或胃腸道來源的結核桿菌延腦膜血管血行播散。黏稠的膠樣滲出物由于重力作用主要沉積于腦底部腦池。本組病例在MRI主要表現為基底池腦膜增厚，基底池狹窄或閉塞，增強掃描可見腦膜不規則線樣、結節狀或環狀強化，主要見于鞍上池，其次為環池和側裂池[7]。艾滋病合并結核性腦膜腦炎外周血CD4+細胞數減少，機體免疫力低下，炎癥反應較輕，有時可見腦膜強化程度弱于非艾滋病結核性腦膜腦炎患者。

交通性腦積水是結核性腦膜腦炎的常見并發癥。腦積水的最初原因是基底池被黏稠的滲出物阻塞所致。偶爾，腦積水是由于腦實質病灶占位效應或肉芽腫性室管膜炎阻塞腦室引起。本組部分病例腦積水程度較重，可見明顯的室周水腫。

綜上所述，結核性腦膜腦炎主要MRI表現為腦膜增厚強化，也可合并結核瘤、腦梗死、交通性腦積水等。艾滋病患者免疫力低下，臨床癥狀多隱匿，且艾滋病患者易于合并其他機遇性感染，相對于非艾滋病患者結核性腦膜腦炎患者診斷更難，因此MRI檢查對于艾滋病合并結核性腦膜腦炎的診斷更為重要，當MRI有腦膜明顯不規則增厚、強化，同時合并腦內結節狀強化灶，腦梗死，交通性腦積水，特別是合并腦膿腫時，要考慮艾滋病合并結核性腦膜腦炎的診斷。同時還需與其他機遇性感染鑒別：腦膜強化和腦梗死也可見于神經梅毒，兩者的鑒別還需血清學和腦脊液生化檢查。隱球菌腦膜腦炎腦膜增厚不如結核性腦膜腦炎明顯，腦膜強化程度弱，腦積水程度輕。

[1]Mitchison DA. The diagnosis and therapy of tuberculosis during the past 100 years. Am J Respir Crit Care Med,2005,171(2): 699-706.

[2]謝惠安,陽太國,林善梓,等. 現代結核病學. 北京:人民衛生出版社, 2000: 289-290.Xie HA, Yang TG, Lin SZ, et al. Modern tuberculosis.Beijing: People’s Medical Publishing House, 2000: 289-290.

[3]Rock RB, Olin M, Baker CA, et al. Central nervous system tuberculosis: pathogenesis and clinical aspects.Clin Microbiol Rev, 2008, 21(2): 243-261.

[4]Whiteman M, Espinoza L, Post MJ, et al. Central nervous system tuberculosis in HIV-infected patients: clinical and radiographic findings. AJNR Am J Neuroradiol,16(6):1319-1327.

[5]Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W, et al.Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis: a randomised trial. Lancet, 2004,363(9423): 1764-1767.

[6]袁靜,余衛業,胡毅文,等. 23例艾滋病合并結核病患者的臨床特點. 中華結核和呼吸雜志, 2004, 27(11):767-770.Yuan J, Yu WY, Hu YW, et al. Clinical features of 23 cases of AIDS complicated by tuberculosis. Chin J Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2004, 27(11):767-770.

[7]沈海林,郭亮,胡春洪,等. 顱內結核性腦膜炎的MRI診斷. 臨床放射學雜志, 2000, 19(7): 408-410.Shen HL, Guo L, Hu CH, et al. MRI diagnosis of intracranial tuberculous meningitis. J Clin Radiol, 2000,19(7): 408-410.