規范三級康復護理對促進顱腦損傷病人認知功能恢復的影響1)

羅前穎,鄧元央,盧東文,黃麗芳,黃素梅,何國平

近10年來,各種意外傷害和交通事故引起的創傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)已成為我國青壯年致死、致殘的一個重要原因。國內外雖然對TBI治療有一定進展,TBI總體病死率由30年前的50%降低到目前的30%左右,但是在存活病人中,分別有10%、66%和100%的輕度、中度和重度損傷病人會遺留永久的殘疾[1,2],在這些殘疾中認知功能障礙方面的殘疾比較突出[3]。目前,對 TBI病人認知功能康復護理方法國內外報道多為單一性,尚未見系統規范的康復護理報道。本研究在參考姜從玉等[4-6]急性腦卒中早期康復研究的基礎上,采用前瞻性、隨機對照的研究方法,通過6個月系統的規范化訓練和隨訪,對TBI病人各階段認知功能進行測評和比較,探討規范三級康復護理對改善TBI病人認知功能的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 ①入選標準:全部病例均為首次TBI病人,經顱腦 CT或MRI確診;Glasgow昏迷量表(GCS),評分>5分,年齡9歲～60歲;外傷后昏迷時間>6 h。②排除標準:既往顱腦損傷及腦血管疾病或其他顱內占位病史;顱腦損傷昏迷時間超過12周;外傷前有精神病史或吸毒;長期嗜酒史;聾啞人。

1.2 一般資料 征得病人及其家屬同意,簽署知情同意書,選擇 2007年8月—2009年6月在我院神經外科住院治療并符合上述選擇標準的病人87例,按隨機法分為康復組和對照組。康復組44例:男35例,女 9例;年齡 10歲～60歲(41.15歲±9.76歲);腦挫裂傷 16例,腦挫裂傷伴顱內血腫(ICH)9例,硬膜下血腫(SDH)7例,硬膜外血腫(EDH)12 例;對照組 43 例:男 33例,女10例;年齡9歲～57歲(37.34歲±10.26歲);腦挫裂傷17例,腦挫裂傷伴顱內血腫6例,硬膜下血腫9例,硬膜外血腫11例。兩組病人性別、年齡、文化程度、損傷類型、入院時GCS評分、治療方法等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用神經外科常規治療、高壓氧及穴位低頻電刺激治療,住院期間在臨床醫生口頭叮囑下或家屬根據自己的認識幫助病人進行康復訓練,出院后由家屬和病人自行鍛煉。

1.3.2 康復組 在對照組基礎上給予三級康復訓練。

1.3.2.1 三級康復訓練 “一級康復”是指病人早期在神經外科病房的常規治療和早期康復訓練;“二級康復”是指病人在神經外科病房或康復病房進行的康復訓練;“三級康復”是指病人在家中或社區繼續進行的康復訓練。康復組病人從損傷到損傷后的第1個月的月末主要在神經外科病房進行,在給予神經外科常規治療、高壓氧及穴位低頻電刺激治療的同時,病人生命體征平穩后24 h即給予早期的床邊康復護理,稱為一級康復。病人在發病后第2個月初到第3個月末根據病情及功能障礙情況在神經外科病房或康復病房繼續康復,稱為二級康復。病人第4個月初到第6個月末轉至家中或社區繼續康復訓練,由康復醫生、護士上門指導病人,幫助病人進行必要的康復訓練,直至病人功能明顯改善為止,稱為三級康復。

1.3.2.2 康復訓練方法 包括物理療法(physical therapy,PT)和作業療法(occupational therapy,OT)的綜合方法[4-6]:前期以PT訓練為主,以后逐漸過渡為以OT訓練為主。一級康復訓練:主要是抗痙攣的康復,包括抗痙攣姿位的擺放、肢體的被動訓練、健肢主動活動的指導訓練、深呼吸及腰腹肌的訓練、臥位坐起、坐位平衡和站起訓練,每天訓練1次,每次 30 min～40 min,每周 5次,以解決病人起床功能,在訓練期間,同時要教會病人家屬或護工正確的輔助訓練及護理方法,以便在非治療時間也能得到部分訓練,也可減少因護理不當而導致功能再次損傷。二級康復訓練:主要包括站立訓練、站立平衡、單腿站立、行走訓練和上下樓梯訓練,以提高病人行走功能,每天2次,每次30 min～40 min,每周5 d。三級康復訓練:包括病人吃飯、穿衣、梳洗、處理個人衛生等日常生活活動能力等的訓練。恢復獨立生活能力,每天訓練 2次,每次 30 min～50 min,每周5 d～7 d。主要在家中或社區康復,康復醫生、護士每2周上門指導病人1次,教會病人家屬或護工幫助病人訓練的方法,并由他們完成每天病人必要的訓練活動。一級康復和二級康復期間主要是由康復醫生、護士完成,第三階段在家中或社區康復時康復醫生、護士每2周上門指導病人1次,在給予病人康復訓練同時,教會病人家屬或護工幫助病人進行訓練,并由他們完成每天必要的訓練項目。

1.3.2.3 認知功能訓練 本研究在PT和OT訓練中同時設置了具體的認知功能訓練項目。在病人意識未恢復前主要進行促醒訓練,包括語言刺激、聽覺刺激、撫摩刺激、疼痛刺激,每日3次或 4次,每次 15 min～30 min。當病人意識狀態逐漸出現好轉時,應針對病人認知功能受損的領域及程度,結合聽、視、觸和運動等多種感覺輸入來配合訓練。包括訓練定向力、注意力、記憶力、語言鍛煉、邏輯推理能力、感覺與知覺能力和解決問題能力等,從簡到難進行個性化、針對性訓練,每日 2次,每次 15 min～30 min。

1.3.3 觀察指標和評定方法 采用第2版Loewenstein認知評定量表(LOTCA)進行評定[7]:LOTCA認知評定量表的信度與效度都已得到認證,且具有項目簡化、易操作、費時少的優點,在國內外已廣泛應用于腦損傷、腦血管疾病以及健康兒童、成人及老年人。LOTCA分為7個方面,26個子項目,評分最低1分,最高得分在不同的子項目中分別為4分、5分或8分,總分119分。得分越高,說明認知功能越好。對入組病人入組時(M0)及發病后1個月末(M 1)、3個月末(M2)、6個月末(M3)進行評價,所有評定實行盲法評測,由同一康復醫生完成,評定康復醫生不參與康復訓練。

1.3.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件,計量資料比較采用 t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人入組時及發病后1個月、3個月和6個月末認知功能情況(見表1)

表1 兩組病人入組時及發病后1個月、3個月和6個月末LOTCA評分情況 分

2.2 兩組病人入組時及發病后1個月、3個月和6個月末認知功能與正常值比較 康復組各時間點認知功能相當于正常值的35.61%、53.31%、64.41和76.21%,而對照組認知功能相當于正常值的35.72%、42.42%、49.62%和 53.21%,入組時及發病后1個月、3個月和6個月末康復組病人的認知功能分別相當于對照組的 95.32%、125.67%、129.81%和143.22%。

2.3 兩組病人入組時與發病后1個月、3個月和6個月末認知功能評分差值比較(見表2)

3 討論

TBI不僅引起感覺、運動功能障礙,還可導致認知功能障礙,嚴重影響病人的社會獨立和生活質量。因此,減少TBI病人認知功能障礙、提高生存質量,使之重返社會是早期康復特別關注的問題。國內外研究表明:早期康復介入可以改善病人綜合功能,康復介入越早病人的功能恢復與整體療效就越好[8,9]。目前,對康復介入時間尚無統一規定,多數學者認為在生命體征平穩、病情穩定24 h～48 h即可開始康復[10]。也有人認為,需待病人意識狀態好轉后方進一步康復,本研究在病人生命體征平穩24 h后即開始康復,發現無繼發性損害,并能促進功能障礙的恢復。

本研究結果表明,對照組與康復組在入組時LOTCA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組LOTCA評分從入組時到發病后1個月、3個月、6個月末逐步增高,表明顱腦損傷后病人存在一定的自然恢復能力,這與損傷區域水腫消退、血腫吸收、顱內壓下降、側支循環代償以及損傷區“休克”神經細胞恢復功能有關[10]。另外,藥物治療、病人及其家屬自覺進行鍛煉也起了一定的作用,但3個月與6個月末增高不明顯,說明自然恢復有一定限度,這一點可以從對照組病人各階段認知功能相當于正常人的百分比變化中看出來。康復組LOTCA評分呈現逐漸增高的趨勢,6個月末達到正常值的76.21%,且各次評定之間比較均有統計學意義(P<0.01)。發現規范三級康復訓練后,康復組病人各階段的認知功能明顯優于對照組(P<0.01),說明規范的三級康復訓練能夠明顯提高病人的認知功能。

顱腦損傷后功能康復基于中樞神經的可塑性和功能重組的原理,但自然發生的大腦皮質功能代償和重組是有限而緩慢的,要提高神經功能的恢復程度,功能訓練極其重要,早期康復加速腦側支循環建立,促進病灶周圍腦細胞軸突“芽生”及健側腦細胞的功能代償和重組,最大限度地發揮了腦的“可塑性”[4-6,11],恢復失去的功能。認知功能康復訓練尚無統一標準,各種認知康復方法主要是自主進行康復,本訓練在針對病人認知功能受損的領域及程度進行系統的規范的物理療法和作業療法訓練,同時重視認知功能康復訓練。現代康復理論提倡早期和多學科介入,作業療法作為主要的康復療法之一,被廣泛應用于各種認知障礙的康復中,在認知康復中發揮著一定的作用。研究表明,認知康復訓練可使病人定向力、記憶力、思維運作能力、解決問題能力和日常生活活動得到明顯提高[12-14]。

表2 兩組病人發病后1個月、3個月和6個月末認知功能評分與入組時差值比較 分

規范的三級康復訓練在顱腦損傷病人認知功能恢復過程中具有重要的意義,能夠明顯地促進病人認知功能的恢復,提高病人的生活質量。

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