危重病病人采用DKW-II型控溫毯物理降溫的療效觀察

100730 中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 孟彥苓,尤麗麗

高熱是臨床常見癥狀之一,持續高熱可產生許多嚴重并發癥。重癥監護室的病人多伴有臟器功能不全,尤其是機械通氣治療的病人,通常由于感染、脫水、中樞神經系統疾病等原因合并高熱,發熱更容易增加心臟負擔和機體耗氧量,致腦缺氧、腦水腫和神經細胞壞死。因此,對發熱病人盡早采取有效的降溫措施對于緩解病情、減少重要臟器的損傷具有非常重要的意義[1]。2005年12月—2006年3月選擇我院重癥監護室發熱的危重病病人20例,按隨機次序分別應用DKW-II型控溫毯及靜脈非甾體抗炎藥物進行自身對照,均取得較好的效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 發熱危重病病人(體溫>38.5℃),無非甾體抗炎藥物過敏史及使用禁忌證,生命體征相對穩定。病程中至少有兩次發熱(體溫>38.5℃),且相隔24h以上,導致發熱的病因可為感染性或非感染性因素。入選病人共20例,其中男11例,女9例。年齡62.0歲±20.0歲。20例病人均應用抗生素,其中16例同時接受有創機械通氣治療。18例病人為感染性發熱,2例病人為非感染性發熱。住ICU期間共8例死亡(其中4例死于肺間質病變,2例死于嚴重感染,2例死于腫瘤)。入選時住 ICU時間7.9d±7.6d,體溫39.4℃±0.6℃,心率90/min～11/min,平均動脈壓76mmHg±8mmHg(1mmHg=0.133kPa),血白細胞 12.1×109/L±3.6×109/L。

1.2 方法 按隨機次序分別應用DKW-II型控溫毯及靜脈非甾體抗炎藥物進行自身對照,先后接受物理降溫和藥物降溫。對每位入選病人開始采用相應的降溫措施后,連續觀察24h,觀察內容包括體溫變化趨勢(發熱時間、降溫速度、正常體溫時間等)、控溫毯工作時間、生命體征(心率、血壓、氧飽和度)、副反應(心律失常、肌肉痙攣、感染)等。在試驗期間(24h),物理降溫時不常規使用藥物控制體溫,藥物降溫時不常規使用物理降溫方法控制體溫。比較物理降溫與藥物降溫對發熱危重病病人體溫控制的效果及安全性。

1.3 統計學方法 應用SPSS統計軟件,采用t檢驗及卡方檢驗比較兩組病人的差異。

2 結果(見表1)

表1 物理降溫與藥物降溫對病人體溫控制效果比較

3 討論

由表1可見,采用控溫毯進行物理降溫,在24h內所有病人體溫均可恢復正常,且病人發熱持續時間及正常體溫時間與藥物降溫相比差異無統計學意義。然而,采用控溫毯降溫時,病人體溫恢復正常所需時間略快(P=0.046)。

入住重癥監護室的病人病情較危重,對高熱病人應積極采取降溫措施,防止各種并發癥的發生。常用的降溫方法包括物理降溫、藥物降溫和人工冬眠療法。物理降溫是一種較為簡單的治療方法,傳統方法包括冰袋、冰帽、乙醇擦浴。但它僅用于局部降溫,速度較慢,且難以維持恒定的低溫狀態。據報道:對高熱病人應用降溫毯進行物理降溫,病人的體溫能在數小時內達到理想的溫度,降溫效果快,優于傳統的物理降溫[2]。藥物降溫是通過解熱、鎮痛、消炎藥物而抑制前列腺素酶,致使體溫下降,其起效雖快,但維持時間短。人工冬眠療法維持時間雖長,但副反應大[3]。如冬眠合劑中的哌替啶可抑制呼吸,氯丙嗪可能使血壓降低過度。如全身性降溫引起的并發癥,如心律失常、呼吸與泌尿系統感染、出血傾向及復溫休克等。降溫毯彌補了以上各療法的缺點,它起效快、使用安全、維持時間長,并由計算機自動控制,減輕了醫護工作者的勞動強度。

DKW-II型控溫毯為北京市大維同創醫療設備有限公司生產,是采用傳統壓縮機制冷技術和電加熱升溫系統與數字控制技術相結合的人體物理降溫/升溫設備。采用壓縮式制冷機組和電加熱裝置為機體內水箱中的水降溫或升溫,通過水泵將水送入毯面,與人體進行熱交換,使病人全身溫度降低或升高,達到使用目的。體積小移動方便,毯面大小適中。一臺DWK-II控溫毯機主可供兩位病人同時使用,操作程序簡便,控溫毯對人體降/升溫控溫范圍大;溫控合理,臨床通過對病人體溫的調節達到治療效果。并具有打印功能,可以連續打印時間-體溫曲線。三項電源插頭不僅帶有電源指示燈,而且有漏電保護裝置,本機裝有固定雙路10A電源保險。主機并設有體溫、毯溫、傳感器異常警示燈,在傳感器發生故障時警示燈發出“嘀嘀”音提示,確保使用的安全。

本組資料顯示采用DWK-II控溫毯能較好地保持亞低溫狀態,可減少藥物降溫方法帶來的較多的副反應,盡管物理降溫時低體溫發生率顯著高于藥物降溫,應用DWK-II控溫毯過程中,病人可能出現體溫較低的現象,但多數病人在低體溫時并無明顯臨床表現,僅2例病人在應用控溫毯過程中出現寒戰,分析可能與鎮靜不充分有關。予以調高毯面溫度,并進行保溫處理后緩解。除上述情況外,未發現其他不良反應。8例死亡病人的死亡與降溫措施(包括藥物及物理降溫)無關。試驗過程中,病人均未接受除分組方法外的其他降溫措施。沒有病人因不良反應終止試驗觀察。本試驗表明,對于發熱危重病病人,采用DWK-II控溫毯控制體溫,治療效果與非甾體抗炎藥物相似,且體溫恢復正常所需時間更短。本試驗證實,DWK-II控溫毯可用于危重病病人的降溫治療,可用于監護病房。應用控溫毯過程中,病人可能出現體溫過低的情況,一旦發現,應予對癥處理。

通過臨床觀察發現,應用DWK-II控溫毯降溫有下述優越性:①操作簡便、清潔,避免了冰袋降溫的繁瑣勞動與床單污染,降溫迅速可靠。②控溫毯與病人體表接觸面積大,散熱面積廣,降溫效果好,且可調范圍廣,可使病人體溫保持在一定水平,病人體溫能在4h～6h達到預定的溫度,降溫效果持續穩定,不易反彈。③溫度可逐步調節,可依病人機體反應逐步調節冰毯的溫度,避免了由于驟然降溫引起的寒戰反應。④控溫毯表面的凹凸結構還起到了類似氣墊床的效果。可防止病人皮膚受壓產生壓瘡。⑤高溫易引起細菌繁殖,尤其是氣管切開病人,肺部感染率較高,降溫毯使各臟器均處于低溫狀態,減少了感染機會。⑥降溫毯采用計算機自動控制,操作方便,既保證了病人治療所需體溫,又大大降低醫護人員的勞動強度,克服了傳統物理降溫所需護理時間長的缺點[4]。

4 應用DWK-II控溫毯降溫護理措施

4.1 循環系統的觀察 在使用降溫毯過程中應嚴密觀察心電監測、血氧飽和度(SpO2)、面色、末梢循環、心率的變化,如出現心率過緩或心律失常,及時報告醫生。防止出現反跳性高熱、高血鉀、低血容量性休克、凝血功能障礙等。本次研究未發現明顯的不良反應。

4.2 體溫的觀察 密切觀察體溫的變化,注意控制體溫下降情況,降溫不宜過快,通常以平均每小時降1℃為宜,30min觀察1次降溫毯所顯示病人的體溫,估計體溫下降的速度,及時調整毯溫。體溫降至所需度數后,調節溫度以維持恒定。

4.3 病情觀察 注意病人皮膚、口唇、指甲有無發紺,呼吸是否通暢,必要時給氧。由于低溫的影響,咳嗽和吞咽反射減弱,口腔、氣道分泌物滯留于肺部引發肺部感染。要做好呼吸道護理,及時清除呼吸道分泌物,濕潤呼吸道,給予超聲霧化吸入,以利于痰液吸出。常規每2h翻身叩背,協助排痰。根據SpO2調整給氧濃度,保證氧的有效供應,從而減輕或改善腦缺氧和腦水腫。

4.4 皮膚護理 由于治療時機體處于低代謝狀態,末梢血液循環減弱,極易發生壓瘡和凍傷,尤其是頭面部、耳郭等部位。降溫毯的毯面必須保持平整嚴防折疊或皺褶,保持局部干燥,每隔30min檢查受壓部位,避免受壓過久和低溫刺激過久,造成局部血液循環不良,必要時更換體位、局部保暖。

4.5 防止感染 低溫對非特異性免疫仍有很大影響,如降低代謝率、減少氧供、導致負氮平衡、抑制呼吸道反射功能、破壞黏膜屏障等。因此,在降溫毯使用過程中應嚴格無菌操作,加強口腔護理及各種引流管的護理,嚴防感染的發生。

此外,降溫毯使用期間要經常觀察體溫探頭的放置,看其有無脫位及位置是否正確,長時間使用降溫毯時,應經常檢查機器工作是否正常,確保制冷機制冷。觀察制冷水是否短缺,不足時應及時補充,以免影響降溫效果。

5 小結

通過本組臨床應用證明,降溫毯對重癥監護室危重病病人體溫的降低、感染的控制、壓瘡的預防等療效是可以確定的。操作簡單,降溫效果迅速、可靠、安全有效,不易引起病人呼吸、心率、心律、血壓的明顯變化及寒戰、抽搐等,減少并發癥的發生,有效減輕了護理人員的工作量,提高了工作效率,能使重癥監護室重癥病人的體溫控制得恰到好處。經過實踐使用該降溫毯降溫方式病人容易接受、經濟方便,對于各級醫院具有實用性和可操作性,是一種簡單快捷、療效肯定的治療方法。而正確使用DWK-II控溫毯,密切觀察病情和加強皮膚護理,是有效降溫,防止壓瘡和凍傷等并發癥的關鍵。

[1]宋瓊,楊嘉麗,周春燕,等.兩種物理降溫方法對于ICU低熱患者治療效果比較[J].廣西醫科大學學報,2006,9(23):226.

[2]張軍,鄭英莉,舒仕瑜.降溫毯在高熱病人體溫管理中的應用[J].護士進修雜志,2004,19(7):6631.

[3]蔡穎穎,沈越.電子降溫毯在顱腦部病變患者高熱中的應用及護理[J].護士進修雜志,1998,13(3):36.

[4]黎小梅.降溫毯控制體溫治療高熱患者的護理[J].護理與臨床,2005,9(2):153-154.