1例卵巢黃體囊腫破裂術后發生DIC病人的護理

習永霞,曹蘭珍

1例卵巢黃體囊腫破裂術后發生DIC病人的護理

習永霞,曹蘭珍

正常月經周期黃體在排卵后9 d～10 d開始退化萎縮,如果未及時退化,因黃體持續存在所致黃體囊腫一旦破裂,腹腔內可引起大量的出血。我科2009年2月收治1例卵巢黃體囊腫破裂的病人,術后第3天出現彌漫性血管內凝血(DIC),經抗DIC治療,行第2次剖腹探查術,2周后痊愈出院。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人,女,22歲,未婚,有性生活史,因停經2月、下腹痛 2 d于2009年2月22日18：00入院,查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陰性,B超示：右側附件區不均質包塊,腹腔積液。行后穹窿穿刺抽出不凝固血,22：00急診行右側卵巢黃體囊腫破裂病灶清除術。術后生命體征平穩,第2天換藥時發現傷口周圍有紫斑,第3天08：00病人面色蒼白,口唇發紺,訴頭暈、惡心、心慌、不能下床活動,血壓90/50 mmg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏112/min。B超示腹腔內大量積液。查血常規：紅細胞0.99×106/L,血紅蛋白28 g/L。凝血酶原時間(PT)、凝血酶原比值(PTR)、國際化標準比值(INR)、纖維蛋白(Fg)均不凝固,活化部分凝血活酶時間(APTT)84.5 s,凝血酶時間(TT)16.1 s,血漿硫酸魚精蛋白復凝固實驗(3P)陽性,D-聚體(DD)3.21 μ g/mL。糾正貧血,改善凝血功能,抗 DIC治療及對癥治療。16：00復查凝血功能：3P試驗陽性,DD 2.25 μ g/mL,其他均在正常范圍。血紅蛋白79 g/L,行骨穿刺檢查,全院專家會診,考慮DIC引起的腹腔內出血。21：30再次行剖腹探查術,術中見腹腔內暗紅色積血約2 500 mL,腹腔內無活動性出血,術中輸紅細胞6 U。術后血壓 90/68 mmHg,脈搏92/min,嚴密觀察病情及傷口滲血情況,糾正貧血,改善凝血功能,給予止血藥物及抗感染預防治療,加強引流管和術后并發癥的護理,動態監測生化指標,2周后痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 焦慮是對于預期手術危險和痛苦的心理威脅的一種情緒反應[1]。此病人未婚,無正當職業,經濟收入低,負擔不起醫療費用,擔心生命安危,產生恐懼、焦慮心理。科室醫護人員為病人捐款,適當減免醫療費用,耐心向病人及其家屬解釋二次手術的必要性,使病人及家屬解除心理顧慮,積極主動配合治療。

2.1.2 觀察病情,協助診斷 婦科急腹癥常見有異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢黃體囊腫破裂,短時間內可引起腹腔內大量出血。術前觀察生命體征、腹痛的性質,建立靜脈通道,防止休克的發生。協助醫生做診斷檢查,如B超,查血、尿HCG,行陰道后穹窿穿刺。結果尿HCG陰性,后穹窿穿刺抽出不凝固血,可以排除異位妊娠破裂,考慮腹腔內出血,積極行術前準備。

2.2 第1次手術后的護理

2.2.1 觀察生命體征,防止術后出血 腹部手術后出血發生于傷口、空腔臟器及體腔內。體腔內出血因位置比較隱蔽、不易及時發現而后果嚴重。術后每半小時觀察血壓、脈搏、呼吸、傷口滲血并記錄1次,平穩后改為4 h監測1次。此病人術后第2天換藥發現傷口周圍、臀部注射部位出現紫斑,第3天08：00下床后出現面色蒼白、口唇紫紺、頭暈、惡心,血壓 90/50 mmHg,脈搏112/min,B超示腹腔內大量積液。迅速用22G靜脈留置針建立兩條輸液通道,輸血漿 1 200 mL、紅細胞 4 U、新鮮血400 mL糾正貧血,改善凝血功能,抗DIC治療及對癥治療。

2.2.2 重視各項生化指標的監測 DIC的診斷同時有下列3項異常：①血小板進行性下降<100×109/L;②血漿纖維蛋白原含量1.5 g/L;③3P試驗陽性;④PT延長或縮短3 s以上,APT T延長或縮10 s以上;⑤抗凝血酶Ⅲ(A T-Ⅲ)含量及活性降低;⑥纖溶酶原含量及活性降低;⑦血漿因子Ⅷ促凝活性低于50%。病人第1次手術后血常規、凝血功能都出現異常,警惕DIC的發生。靜脈用止血和抗凝藥物如氨甲苯酸、丹參注射液、凝血酶原復合物。16：00復查血紅蛋白79 g/L,凝血功能3P試驗陽性、DD 2.25 μ g/mL,抗凝血治療有效。行骨穿刺檢查,全院專家會診,初步排除自身免疫性疾病及惡性血液病,考慮病人發生DIC引起腹腔內出血。再次行剖腹探查術,術中見腹腔暗紅色積血約2 500 mL,腹腔內無活動性出血。術中輸紅細胞6 U。術后監測生化指標。

2.3 第2次手術后的護理

2.3.1 觀察病情,防止DIC 術后嚴密觀察生命體征,注意意識的變化,觀察傷口有無滲血及皮膚溫度、顏色、末梢感覺,觀察尿量,術后每小時尿量至少50 mL。觀察DIC有無引起的皮膚和黏膜自發性出血,傷口及注射部位有無瘀斑,微循環障礙引起各器官栓塞的癥狀和體征,如有無頭痛、胸痛、呼吸困難、少尿。此病人第2次術后傷口周圍、臀部注射部位紫斑消失,傷口無滲血,面色紅潤,肢端末梢循環良好,術后每小時尿量約100 mL。

2.3.2 腹腔引流管的護理 術后12 h病人取半臥位,利于引流,保持引流管通暢,防止引流管脫落、扭曲、打折;觀察引流液的量、色、性質;若引流出大量血性液體,持續數小時且每小時引流液超過100 mL,提示術后出血。此病人持續腹腔引流10 d。術后前3天每天引流液400 mL,考慮手術創面較大,腹腔滲出液多,因此未考慮腹腔內出血。密切觀察心率、血壓、血氧飽和度變化,給予止血藥物,術后第4天～第6天每天引流液200 mL,第 7天～第 10天引流液50 mL,留置引流管10 d,拔管前無引流液。

2.3.3 腹脹的護理 術后協助病人床上翻身和早期下床活動,禁食水24 h,肌肉注射新斯的明0.5 mg,開塞露協助肛塞。病人術后第 2天出現腹脹,行胃腸減壓,1、2、3溶液灌腸,從胃管推注液狀石蠟20 mL,靜脈輸注葡萄糖500 mL+普魯卡因180 mg,潤滑腸道,促進腸蠕動,防止腸梗阻。病人術后第3天腹脹解除。通氣后指導病人進清淡飲食,禁食豆漿、牛奶,解大便后指導病人增加營養,進食高熱量、高蛋白、含鐵豐富食物。

2.3.4 大量輸血的護理 大量輸血后易出現出血傾向、枸椽酸鈉中毒等。表現為皮膚黏膜瘀斑、穿刺部位大塊瘀血、手術后傷口滲血、手足抽搐。此病人住院期間輸紅細胞12 U、血漿4 000 mL、血小板400 mL、新鮮血 400 mL,輸血時要求三查八對,密切觀察病人意識、血壓、脈搏等變化,間隔輸入新鮮血以補充足夠的血小板和凝血因子,輸血小板時在病情許可的情況下快速輸入,輸兩袋血之間用生理鹽水充分沖管,每天靜脈推注葡萄糖酸鈣20 mL,防止輸血反應。

2.3.5 出院指導 出院后指導病人復查凝血功能,休息1個月,避免重體力勞動和劇烈活動,禁性生活1個月,注意避孕。

3 討論

DIC既可以是凝血功能障礙的原因,也可以是其嚴重不良后果,因微循環栓塞而最終出現多臟器功能衰竭危及生命[2]。DIC搶救成功率低,近年來臨床上更注重DIC前期,即尚未達到DIC的確診指標,但臨床上有病因存在同時有凝血和纖溶亢進,對DIC前期的療效好于DIC的療效[2],所以對DIC前期的診斷和治療變得更為重要。

對手術后病人,護士應注意觀察生命體征、傷口滲血、腹腔引流液情況,病人訴頭暈、惡心、心慌時要引起高度的重視,防止腹腔內出血。面色紫紺、傷口有滲血和皮膚有紫斑的病人要監測血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質,警惕DIC的發生。

[1]馮月亮,王秀軍.1例重癥巨大縱隔畸胎瘤患兒的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志,2008,24(7)：55.

[2]林建華.凝血功能障礙致產后出血的診治[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(2)：93.

Nursing care of 1 case with ovarian corpus luteum cyst rupture developed DIC after undergoing operation

Xi Yongxia,Cao Lanzhen(Taihe Hospital of Shiyan City Hubei Province,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)1A-0090-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.048

習永霞(1971—),女,湖北省十堰人,副護士長,主管護師,本科,從事臨床護理工作,工作單位：442000,湖北省十堰市太和醫院;曹蘭珍工作單位：442000,湖北省十堰市太和醫院。

2009-04-17;

2009-12-22)

(本文編輯 李亞琴)