3種不同回收出血方法在急診中的應用1)

劉 萍,楊麗琴,賈晉莉

輸血是現代醫療的重要手段,挽救了無數傷病者的生命。然而由于大量異體血的輸用,術后輸血合并癥多,如輸血傳播疾病和同種免疫反應,給病人帶來一系列的不良反應。實踐證明自身輸血是最安全的輸血方式,既減少了輸血不良反應,又節約了寶貴的血液資源[1]。外科急診大出血,往往情況緊急,出血量大,出血速度快,手術中回收式自體輸血可大大提高搶救的成功率。近5年我院平均每年急診大出血手術約83例,緊急大量輸血約 170 000 mL,因此,手術中自體血回收顯得特別重要,而較好的自體血回收方法將保障病人的安全、提高醫務人員的工作效率。本研究旨在比較3種回收方法,以尋找急診出血病人回收自體血的較好方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～5月選取腹腔內大量出血手術病人30例,其中黃體破裂12例,異位妊娠18例,年齡19歲～40歲(27.0歲±2.8歲),出血時間不超過24 h,經腹腔或后穹隆穿刺證實腹腔內有游離不凝血,全部病例經手術或病理證實。

1.2 方法

1.2.1 傳統濾過式組 用一般的滅菌吸引管將血收集到自備的滅菌貯血瓶內,再用漏斗經過8層紗布開放式過濾至輸液瓶內(500 mL需更換1次過濾紗布)。

1.2.2 改良濾過式組 集血容器一端連接負壓裝置,另一端連接進血管,血通過進血管上的兩個過濾器吸入集血容器內,回收的血液直接通過回血管口回輸給病人。

1.2.3 血液回收機組 使用ZITI-2000型血液回收機,利用負壓吸引將血吸入儲血器內,在回吸血液的同時,使用500 mL生理鹽水加入肝素25 000 U制成的抗凝劑,在吸血管道內以1∶5的比例與回收血液混合,產生抗凝作用,經過儲血器內多層過濾,然后進入回收罐內,經離心、凈化、清洗,將清洗液、抗凝劑、白細胞碎片等分流到一廢液袋中,清洗后濃縮紅細胞排入血袋內。

1.3 評價方法 由同一組醫生護士對30例病人于手術切開病人腹腔后,采取3種方式進行血液回收,每種方式各10例,分別將每例病人回收自體血樣作紅細胞計數(RBC),血紅蛋白(Hb),平均紅細胞體積(MCV),紅細胞形態等檢測。RBC測定采用雅培CD-3700五分類血細胞分析儀測定,RBC形態采用吉姆沙染色,光鏡下觀察。記錄3組與血液回收相關的指標并進行比較,如回收準備時間、回收后裝置處理時間及專用耗材、專業技師、回收裝置密閉性、回收過程操作程序等。

2 結果

2.1 3組病人回收血質量指標結果比較(見表1)

2.2 3組血樣涂片染色油浸鏡下觀察紅細胞形態 在顯微鏡下對照觀察紅細胞形態,無明顯改變或破壞,可能與負壓吸引壓力較小有關。

2.3 3組病人回收血相關指標比較(見表2)

3 討論

自體輸血是將病人自己的血液或血液成分采集后在必要時再回輸給自己。自體輸血是最安全的,自體血回收使術中失血、體腔積血等能回收迅速,及時地提供自體血源,減少異體輸血及其并發癥,廣泛應用于急癥外科和血管外科。目前臨床上最常用的自體輸血方法有3種,即保存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血,回收式自體血回收又分為洗滌式和濾過式兩種[2]。本研究針對的是3種回收式自體血回收方法。傳統濾過式回收法和改良濾過式回收法都屬于濾過式自體血回收方法,血液回收機回收法屬于洗滌式自體血回收方法。紅細胞是血液中數量最多的有形成分,其主要生理功能是運輸氧和二氧化碳,該功能是由紅細胞內的血紅蛋白完成的。若紅細胞破裂,血紅蛋白逸出,則失去運輸氣體的功能[3]。由于血液中的紅細胞受多種因素的影響,如外界壓力、溫度,而紅細胞本身既具有一定的可塑性,又有一定的脆性,且血液流動本身也可影響紅細胞的活動[4]。本次實驗結果顯示,3種血液回收方法比較紅細胞計數、血紅蛋白及平均紅細胞體積無統計學意義(P>0.05),但從紅細胞計數的均值來看,傳統濾過式回收法有下降的趨勢,說明紅細胞還是有一定損傷的。在顯微鏡下對照觀察了紅細胞形態亦無明顯改變或破壞,可能與負壓吸引壓力較小有關。

3.1 濾過式血液回收方法 濾過式血液回收的血液中含有功能性紅細胞、凝血因子和血小板,回輸后無需補充血漿或血小板;回收的紅細胞存活正常,2,3-二磷酸甘油酸濃度正常;回收系統操作簡便,不需專門技師,容易建立,安裝快,一次性使用比較便宜。但容易造成溶血、凝血紊亂、微栓等不良反應。其中傳統濾過式回收法貯血瓶、漏斗等復用物品使用后需去除熱源、滅菌處理備用,增加護士的工作量,如處理不嚴格不符合輸血要求;用8層紗布過濾,易污染又繁瑣,還可能將纖維、微?；烊胙?回收量小,不徹底;手續繁雜,血源長時間暴露于空氣中容易感染,搶救工作量大,效率低。

表1 3組病人回收血質量指標結果比較(±s)

表1 3組病人回收血質量指標結果比較(±s)

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表2 3組病人的回收血相關指標比較

改良濾過式回收法收集的血液始終處于密閉狀態不易被污染,凡與血液直接接觸部分均為“一次性”用品,血液流經處均無菌、無毒、無熱源,符合輸血要求。取材方便,簡單易行,它不僅提高了血液的利用率,減輕了病人的經濟負擔,還避免安裝回收機時間過長,影響手術開始,為病人爭取了搶救時間[5]。使用時直接打到無菌臺上,更方便、及時,提高搶救效率,減輕手術室護士的工作量。收集完畢,撤掉過濾器和貯血瓶,吸引頭與吸引管還可繼續使用至手術結束。

3.2 血液回收機回收方法 血液回收機回收法利用回收機將術中失血收集,經過濾、分離、清洗后再回輸給病人,節省了大量異體血,減少了輸血反應,但回收血經血液回收機處理清洗后幾乎全部去除了凝血因子、血漿蛋白和血小板[6]。有文獻報道輸入大量洗滌紅細胞對病人凝血纖溶功能有不同程度的影響,其影響程度與回輸量大小有關[7]。另外,外科大出血,往往情況緊急,出血量大,出血速度快,需要技師、時間接管準備,有時準備不及時,可能影響病人搶救。

3種自體血回收法回收血時負壓吸引器的負壓值要控制在 0.02 MPa以內,負壓過高會破壞紅細胞,由于需要自體血液回收的病人,往往出血較多,病情較重[8]。手術醫生因負壓相對較小,吸血速度慢,影響術野暴露等而不愿配合,甚至發生抱怨,巡回護士須保持冷靜的態度,耐心講解負壓控制的重要性,以取得理解和支持?？傊?3種自體血回輸裝置各有其使用范圍。簡單實用的濾過式全血回輸裝置輸注的血液更接近全血成分,利于病人的恢復;改良濾過式回收法回收更徹底,回收速度快,搶救休克及時有效,對于純粹閉合性大出血者經濟實用,更適合于基層醫院、戰時或現場急救,以及肝脾破裂等閉合性大出血者非腫瘤和感染病人;血液洗滌回輸裝置則適合于有條件的醫院和擇期手術尤其是腫瘤和感染病人。

[1]Cataldi S,Bruder N,Dufour,et al.Intraoperative autologous blood transfusion in intracranial surgery[J].Neurosurgery,1997,40(4):69-71.

[2]孫玉娥,趙寶蘭,孫學斌.術中自體回輸方法臨床研究進展[J].齊魯護理雜志,2007,13(16):108.

[3]顧承麟,任傳忠.生理學[M].第2版.北京:科學出版社,2007:22.

[4]程金蓮,李亞琴,韓世范,等.加壓輸注去白細胞全血過程中紅細胞計數及形態變化的體外實驗研究[J].護理研究,2008,22(12A):3112.

[5]沈敏玨.一次性胸腔閉式引流瓶在前列腺摘除術后的應用[J].家庭護士,2008,6(1A):43.

[6]邱耀輝,郭林新,練克儉,等.回收式自體輸血對脊柱外科圍術期出凝血與血攜氧功能的影響[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(5):351-353.

[7]陳方祥,劉懷瓊,葛衡江,等.體腔血自體回收與凝血纖溶功能的變化[J].中華麻醉學雜志,1998,33(18):82-83.

[8]劉學紅.血液回收機誤操作的原因分析及防范措施[J].齊魯護理雜志,2008,14(12):41.