顳肌瓣前移術
——一種微創的晚期面癱治療方法

王 煒 楊 川

顳肌瓣前移術
——一種微創的晚期面癱治療方法

王 煒 楊 川

目的明確鼻唇溝入路的顳肌瓣前移術治療晚期面癱的療效和并發癥。方法11例隨訪患者作為回顧性研究對象，隨訪時間6～15個月。其中完全性面癱5例，不完全性面癱6例。依據Terzis微笑功能評價表，對患者手術前后面部表情的錄像資料進行評價。通過對病史資料的回顧性分析，對患者的并發癥情況進行研究。結果11例患者術前平均評分為1.18±0.12，術后為4.45±0.25，有顯著性差異（P＜0.01）；在不完全性6例面癱患者中，術后沒有發生原殘存面神經的繼發損傷；術后早期，11例患者張口度有暫時性受限（1指），經過訓練，術后2個月時張口度可以完全恢復（3指）；1例（9%）患者發生移植筋膜的部分壞死；5例（45%）患者發生腮腺瘺，經過加壓治療后痊愈；1例（9%）患者發生肌腱固定松弛，需二期修整；沒有患者發生嚴重并發癥，如下頜骨骨折、下頜骨深部大血管破裂和嚴重血腫等。結論經鼻唇溝入路的顳肌瓣前移術作為晚期面癱動力性修復的一種方法，具有繼發創傷小、療效可靠的優點。

顳肌瓣轉移術晚期面癱動力性修復

由于晚期面癱患者的面部癱瘓肌肉已經無法恢復原有功能[1－2]，因此臨床上多采用以患者其他部位肌肉替換原有面肌功能的動力性修復方式來治療，最終使得患者可以重現“微笑”。動力性的面癱治療方法多種多樣，有生理性修復和非生理性修復。其中，生理性修復可以恢復患者雙側同步微笑的功能，因此更能為患者所接受?？墒?，這類手術恢復時間長，療效難以確定，存在一定比例的患者術后療效不佳，需要再次進行非生理性手術以加強療效[3-5]。這樣的結果，直接導致了醫患雙方對手術方案選擇的茫然。

非生理性的手術，指的是應用患者其他顱神經支配的肌肉（如三叉神經支配的顳肌和副神經支配的胸鎖乳突肌）來拉動患側的口角。因此，患者必須形成皮層相應運動中樞和患側面肌之間的新的神經回路，以取代原有的大腦皮層面部表情肌功能區對面肌的支配。所以，術后的“微笑”是必須經過反復訓練才可以實現的。這是非生理性手術最大的不足，但是這類手術療效相對穩定，因此還是被不少醫生和患者所選擇。較常應用的這類手術方法是顳肌瓣轉位術[6]。

在1934年，Gellies[7]以顳肌瓣治療晚期面癱，將顳肌在顳窩的附著點剝離，并翻轉，跨過顴弓，通過筋膜的延長而固定到口角。其優點是療效明確，但缺點也同樣明顯：顳部有瘢痕，顳區的毛發有可能脫落；此外，顳部會因肌肉的翻轉而明顯凹陷；同時，顴弓會由于肌肉的跨越而顯得臃腫[8]。針對上述不足，McLaughlin[9]提出了顳肌腱前移的治療方法，即將下頜骨喙突截斷，使得附著其上的顳肌腱下移，并以筋膜延長而固定到口角。之后，Labbe等[10]提出了通過顳面部聯合切口，將顳窩部位的顳肌游離，使得下方的顳肌腱有更多的移動距離，從而使顳肌腱可以直接固定于口角。同年，Croxson等[11]描述了單一的鼻唇溝入路的方式，并結合筋膜延長來將其固定于口角。這是種微創的治療方法，手術切口隱藏在鼻唇溝，手術區域主要局限在面頰部，沒有傳統顳肌瓣翻轉帶來的眾多并發癥。我們采用該方法治療了17例晚期面癱患者，并對該術式的療效和并發癥進行闡述。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2008年3月至2009年7月，共對17例晚期面癱患者采用鼻唇溝入路行顳肌瓣前移術。其中11例術后隨訪6～15個月（平均9.27個月）。我們以隨訪患者為研究對象，其中男6例，女5例；年齡17～48歲；癱瘓時間23～534個月，平均214.9±44.78個月；致病原因包括貝爾氏面癱（3例）、創傷性面癱（1例）、腫瘤因素造成的面癱（3例）、先天性面癱（4例）；完全性面癱5例，不完全性面癱6例；10例患者應用掌長肌腱來進行延長，另1例患者因先天性掌長肌腱缺如而改用自體大腿闊筋膜移植。

1.2 方法

依據Terzis量表[12]，通過觀看記錄患者面部表情的錄像，進行微笑功能的測定，并用t檢驗進行統計學分析。根據患者的病史資料和術后的隨訪信息，對并發癥進行采集和分析，包括：①不完全面癱患者術后原殘存面神經功能是否受損；②患者手術前后張口度變化；③肌腱壞死感染；④肌腱松弛情況，是否存在與術前同樣的口角下垂而需要二期修整；⑤腮腺瘺是否發生；⑥嚴重并發癥，如下頜骨骨折、下頜骨深部大血管損傷導致的出血和血腫形成等。

1.3 手術要點

切口可參考健側位置，隱蔽在患側鼻唇溝（圖1）。

圖1 參考健側鼻唇溝位置設計的手術切口

下頜骨喙突的顯露（圖2）：切開皮膚，在皮下向咬肌方向分離；在咬肌前緣深入，注意保護深面的腮腺導管；顯露并牽拉開咬肌前緣，暴露深面顳肌腱止點包裹的下頜骨深支前緣；用骨膜剝離器分離顳肌腱，顯露喙突頸部。注意不要將肌腱完全從喙突上剝離，以免造成顳肌腱的退縮。

圖2 下頜骨喙突已經顯露，附著其上的顳肌腱已部分剝離，藍色標記的是截骨線

下頜骨喙突截骨（圖3）：將附著顳肌腱的下頜骨喙突截斷。截骨前必須明確喙突頸部后緣下頜切跡的位置，以免截骨過深，造成下頜骨升支骨折或顳下頜關節損傷。截骨時需同時注意保護下頜骨升支深面組織，以免深部的血管損傷造成大出血。

圖3 喙突被截斷

掌長肌腱的切?。和ㄟ^術前檢查，明確掌長肌腱是否存在。一般選擇非利手為供區。利用肌腱抽剝器，從位于腕部腕橫紋的1 cm的切口，將肌腱完整取出，并修剪去表面的肌肉。將肌腱從喙突上完全剝離，并將掌長肌腱穿過顳肌止點。根據所取肌腱長度和口角固定點到顳肌腱止點的距離，可以決定掌長肌腱能夠被折成數折，一般為2～3折。其一端和顳肌腱止點可靠固定，另一端分別同口角和上唇中點相固定（圖4）。術后放置負壓引流管，關閉創面。

圖4 顳肌腱借助于掌長肌腱和口角相連的示意圖

患者在術后1周開始張口功能訓練，并于術后4周開始咬牙微笑功能訓練，術后患側口角佩戴減張拉鉤6周，以減少健側面肌收縮牽拉對患側口角。

2 結果

11例患者術前平均評分為1.18±0.12，術后為4.45±0.25，手術前后有顯著性差異（P＜0.01）。

在不完全性面癱的6例患者中，術后沒有出現原殘存面神經分支損傷的情況；術前11例患者張口度均大于3指，術后早期（術后1周）11例患者張口度均小于1指，術后1周時患者開始張口訓練，至術后2個月，11例患者張口度恢復到術前水平；本組中1例應用闊筋膜移植的患者出現部分筋膜壞死；術后6個月隨訪，發現1例患者存在口角下垂，靜態時與術前相似，需二期修整；術后早期共有5例發生腮腺瘺，通過局部加壓后好轉（其中1例是應用闊筋膜移植的患者，合并出現部分筋膜繼發性壞死）；本組中均未發生嚴重并發癥，如下頜骨骨折、下頜骨深部大血管損傷出血和血腫等。

3 典型病例

男性，34歲，先天性不完全性面癱，面神經頰支和下頜緣支損傷，顴支和顳支功能正常。術后6個月隨訪，評分為4分；術后15個月隨訪，評分為4分，張口度大于3指（圖5）。

圖5 典型病例手術前后對比

4 討論

4.1 微笑功能的重建

11例隨訪患者的微笑功能從術前的1.18±0.12分提高到術后的4.45±0.25分（P＜0.01），說明術后功能有顯著性提高。我們認為，顳肌腱從頰脂墊的深面穿出，通過延長的掌長肌腱將口角直接向深面牽拉，其方向和口角聯線成45°角，和正常微笑時顴大肌拉動口角的方向十分接近[8]，且相比顳肌瓣翻轉，順行牽拉能產生更大的力量，有利于提高上唇的活動度；其次，固定于上唇中點的肌腱拉動模擬了上唇提肌的收縮，從而使得患側上唇的露齒更加明顯。另外，為了更好地模擬上唇的活動，需要多點固定，可是顳肌腱的移動長度不足以達到患側口角和上唇中點，因此需用闊筋膜或者掌長肌腱來進行延長。兩者具有不同的特性，闊筋膜取材量充裕，但組織結構疏松，固定后易松弛；而掌長肌腱取材量有限，但質地緊密，有利于維持張力[13-14]。本組患者（僅1例先天性掌長肌腱缺如的患者采用了筋膜移植）基本都采用掌長肌腱移植的方法。目前，隨訪時間最長的患者已15個月，其口角未出現明顯松弛。

曾有文獻報道，通過顳面部的聯合切口，將顳窩的顳肌剝離并重新固定，可獲得更多的顳肌順行下滑的游離度，使顳肌腱可直接固定到口角，避免了移植手術[10]。但該方法分離范圍廣，同時需行顴弓截骨和再固定，創傷更大。而其他文獻認為，由于游離度有限，避免使用移植物的可能性并不大[8，15]。

4.2 并發癥

鼻唇溝入路的分離范圍局限在患側的面頰部，減少了對不完全面癱患者健存的面神經下頜緣支、顴支和顳支損傷的可能。本組11例隨訪患者中，沒有患者發生繼發性面神經損傷。術后早期，患者張口度都會出現暫時性的受限（1指左右），其原因是早期顳頜關節周圍腫脹，顳肌腱的過度牽拉和患者術后害怕活動引起的疼痛而不敢張口。為此，患者如術后1周就應開始張口訓練，2個月后都能恢復正常。

感染會造成肌腱移植的失敗，因而在口周的操作就必須進行更為嚴格的準備，術前應檢查是否存在口內和口周的感染灶，術中、術后應預防性應用抗生素，術后應嚴格進行口腔護理，術后如出現腮腺瘺，應積極處理以減少感染發生。本組中唯一的感染患者，就是繼發于腮腺瘺。本組中有5例（45.5%）發生腮腺瘺。不過由于腮腺導管得到保護，因此都不嚴重，都是由于術中牽拉過程中腮腺前緣的腺泡損傷引起的輕微腺瘺，可以通過壓迫治療加以解決，不必進行過多的局部穿刺或者長時間留置皮片引流，以免引起繼發感染。

肌腱懸吊后會有一定程度的固定點松弛。為了避免術后的早期松弛，應口角佩戴掛鉤保護6周。本組有1例發生明顯松弛，系采用闊筋膜移植后發生部分壞死，從而影響了力量的傳遞。因此，避免移植物感染和高質量的肌腱移植是減少遠期松弛的關鍵。

在手術中，只有下頜骨喙突的截骨有可能引起下頜骨深支骨折和大血管損傷。為了避免骨折，在截骨時必須明確下頜骨下頜切跡位置，使得截骨線位于喙突頸部。此外，顳肌止點和咬肌下頜深支附著處有營養血管，剝離時會出血，均需仔細止血，以免在下頜骨深面發生血腫；下頜升支深面有上頜動脈[16]，應注意保護，避免引發危及生命的出血。

5 結論

面癱動力性修復是目前治療晚期面癱的主要方法，通過將供肌轉移到口角而起到牽拉口角的作用。雖然供區不會給患者帶來明顯的功能缺陷，但在供區造成損傷，包括瘢痕、局部組織缺損等，并對外形有影響，經鼻唇溝入路顳肌瓣前移術可避免上述不足。盡管早期會有張口受限，但是通過短期訓練，張口度可以恢復正常。因此，該方法具有療效穩定，手術分離范圍局限，瘢痕隱蔽，并發癥少的優點，患者可以較小代價獲得穩定的治療效果。

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Orthodromic Temporalis Flap Transfer for Late Facial Palsy Reanimation:a Minimal Invasive Procedure

WANG Wei,YANG Chuan.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.

ObjectiveTo investigate the clinical outcome of treating late facial palsy by using orthodromic temporalis transfer through nasolabial fold approach.MethodsEleven patients were treated and studied respectively.There were 6 cases of incomplete facial palsy and 5 cases of complete facial palsy.The results were evaluated based on Terzis′Scale. ResultsAll patient′s were followed up for 6-15 months.The patients average score increased from 1.18±0.12 to 4.45±0.25 according to Terzis′s scoring postoperative(P＜0.01).There was no secondary injury of residual facial nerve function in incomplete facial palsy patients;All patients obtained mouth opening one finger in width at the early postoperatively stage and 3-finger in width after 2-months physical training;There was partial transplanted fascia necrosis in one cases(9%). Five(45%)cases were developed parotid gland fistula and cured by compression treatment.There was loose of commissural fixation in 1 case(9%).The results were satisfactory without serious complications such as fracture of ascending ramus of mandible,huge bleeding and hematomas.ConclusionThis technique has advantages as follows:mini-wound,satisfying therapeutic effect and good functional recovery.

Temporalis flap;Transfer;Late facial palsy;Dynamic repair

R622

A

1673－0364（2010）01－0024－04

2009年11月7日；

2010年1月14日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.007

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。