顳淺動脈反流軸型皮瓣修復頭部電燒傷臨床應用

鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,蔡少甫

頭部為人體暴露范圍較大的部位,被燒傷的機會多,發生率高。頭皮全層燒傷,不論有無顱骨壞死,應爭取早期切除壞死組織,行皮瓣轉移修復創面。2001年 1月至 2008年 12月,我們應用顳淺動脈跨區反流軸型皮瓣早期修復頭部電燒傷患者 12例,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 9例,女 3例,年齡18～46歲,平均年齡 31歲。創面均為電擊后造成深度燒傷創面,范圍 6 cm×2 cm～16 cm×4 cm,均為三度燒傷,部分深達顱骨,早期簡單清創后用銀鋅乳膏換藥,顱骨創面待進一步清創,在傷后 1天至 1周手術治療。

1.2 手術方法 術前進行彩色多普勒 B超探查燒傷雙側顳淺動脈和靜脈血流情況,在體表相應位置上標記。普魯卡因皮試陰性后,手術時采用基礎全麻 +局部麻醉,2%碘酊和 75%酒精消毒頭部術區,2%碘伏溶液消毒面部術區。1%普魯卡因 100 ml在術區皮下和帽狀腱膜下局部注射浸潤麻醉。用3%雙氧水和生理鹽水反復清洗頭部燒傷創面,手術清除壞死組織,鑿除壞死的顱骨外板,至板障層,保留顱骨內板,適當保留間生態組織,待皮瓣覆蓋。根據燒傷創面范圍在標記的顳淺動脈軸型血管兩側設計顳淺動脈跨區反流軸型皮瓣切取范圍。皮瓣設計以單側顳淺動脈跨區供血至皮瓣遠端的反流軸型皮瓣修復創面,旋轉軸為兩側顳淺動脈干行程的連線,旋轉點為血管蒂同側顳淺動脈分支點發出的位置,皮瓣瓣部跨越矢狀線,通過顳淺動脈吻合支反流供血,切取面積最大 16 cm×4 cm,最小 6 cm×2 cm,皮瓣蒂部寬度與瓣部長度之比最高可達 1∶4.5。皮瓣在帽狀腱膜下、骨膜淺面結締組織間剝離,沿途切斷結扎細小的血管分支。皮瓣形成后,旋轉覆蓋創面(圖 1～3)。供瓣區創面盡量應用周圍局部皮瓣修復,否則游離移植自體全厚皮片。術區適度加壓包扎,以增加皮瓣與創面基底的接觸面積,有利于血供的建立,并預防皮瓣下積血和積液,確保皮瓣存活。術后常規靜脈滴注抗生素 7天。

2 結 果

12例患者有 1例出現皮瓣遠端血運障礙,經加強換藥等處理后痊愈,其余患者均愈合良好(圖 4～6)。

3 討 論

3.1 頭部深度燒傷后毀損傷的修復方式 頭部深度燒傷早期創面處理的重點是清創,局限性頭皮全層燒傷,不論有無顱骨壞死,爭取早期切除壞死組織,但可保留間生態組織,然后利用皮瓣的生物性清除特性,應用皮瓣修復頭皮深度電燒傷創面,能夠保護間生態組織,盡早封閉創面。由于頭皮血供豐富,血管之間具有廣泛的吻合支,因此對于頭部小范圍的創面,常可通過“頭皮動員”形成局部皮瓣覆蓋創面。但對于較大范圍或靠近額面部的創面,局部皮瓣的應用受到一定的限制。廣泛的全層頭皮燒傷伴有顱骨燒傷者,可采用頭皮擴張術修復[1]。在局部轉移皮瓣有困難時,常可用取自遠位的游離皮瓣,用顯微外科技術一期修復創面。或可用大網膜游離組織蒂移植并吻合血管后,在其上移植游離自體皮片,或將帶血管蒂筋膜瓣表面再移植自體皮形成血管化皮瓣,用于修復缺損創面。我們將顳淺動脈跨區反流供血的軸型皮瓣應用于頭部電擊傷后深度燒傷創面的修復,術前應用銀鋅乳膏換藥、抗炎[2],術后觀察皮瓣存活良好,外形滿意,值得推廣。

3.2 顳淺動脈反流軸型皮瓣的概念及臨床意義

軸型皮瓣的供養血管被切斷后,其營養可由與原供養血管有數目較多、管徑較小的吻合支的另一支軸型血管供給,稱為軸型血管經吻合支跨區供血的反流軸型皮瓣,簡稱反流軸型皮瓣[3]。Nahai等[4]報道再植全頭皮時只吻合一側顳淺血管,再植組織全部存活,提示顳淺動脈可憑借吻合支跨區供血,營養鄰近區域乃至整張頭皮。而雙側顳淺動脈之間的吻合多集中在頭皮正中矢狀線的前 1/3段兩側,顳淺動脈為蒂跨區供血的長頭皮瓣的設計和應用提供了解剖學依據。該組病例由于采用以對側顳淺動脈為蒂的反流軸型皮瓣,改變了以同側顳淺動脈為蒂的順流皮瓣血管蒂的位置,形成更長的血管蒂,拓寬了皮瓣的應用范圍,更有利于修復靠近發際處的創面,并最大限度恢復外觀。

3.3 顳淺動脈反流軸型皮瓣臨床應用中的優勢與不足 反流軸型皮瓣的發現和臨床應用極大地拓寬了傳統軸型皮瓣修復的區域,具有血供豐富、操作簡便、可覆蓋范圍廣等優點。本組病例設計一側顳淺動脈及其分支→吻合支→對側顳淺動脈及其分支的軸線,皮瓣旋轉角度可超過 90度。皮瓣供血十分充足,可一期修復較大范圍的創面,本組病例修復最大創面 16 cm×4 cm。由于反流軸型皮瓣在術后 48 h內,皮瓣遠端的靜脈壓低于中線區,血流緩慢,容易出現皮瓣遠端靜脈回流障礙,這是該皮瓣應用的不足之處。術后 72 h中線區靜脈顯著擴張,數目增多,壓力下降,同時蒂部靜脈屬支向反流區延伸,遠端靜脈血流明顯加快,血流狀況逐漸改善[5]。因此,術中注意止血,術后做適當的加壓包扎,并留置引流條或負壓引流裝置,可有效地避免血腫形成。本組有 1例早期出現皮瓣遠端血運障礙,局部青紫淤血,我們采用在皮瓣遠端局部打孔針刺放血,濕敷酸性成纖維細胞生長因子(aFGF)透皮給藥以改善皮瓣血液循環[6],經加強換藥后皮瓣淤血緩解,2周后完全存活,效果滿意。

3.4 顳淺動脈反流軸型皮瓣臨床應用有待進一步研究的問題 顳淺動脈是頭皮供血動脈中最長、最大的動脈,單純的顳淺動脈就有充足的灌注壓,由于與耳后動脈存在多密及粗大的吻合支,以顳淺動脈為蒂的耳后反流軸型皮瓣可用于修復耳廓和顏面部創面[7-8]。顳淺動脈還與對側的相應血管形成廣泛的吻合,一旦對側血供閉塞或阻斷,便可形成強有力的反流供血,若將顳淺動脈與耳后動脈、枕動脈等血管的吻合支形成跨區互蒂的反流軸型皮瓣,可進一步拓展其應用范圍。顳淺動脈反流軸型皮瓣的存活除了良好的動脈供血,靜脈回流也要有足夠的保證,因此血管蒂的寬度不應低于 2～4 cm。另外,動物實驗表明在皮瓣形成時局部、單次、足量應用血管內皮生長因子(VEGF)是促進跨區供血反流軸型皮瓣遠端成活的有效方法,但臨床應用有待進一步研究[9]。隨著上述研究的不斷深入,顳淺動脈反流軸型皮瓣修復治療頭部創面將得到更加廣泛的應用。

[1]李 巖,張志華,孔祥紅,等.頭皮擴張術修復頭皮缺損并顱骨外露 12例[J].中華燒傷雜志,2007,23(2)：146-147.

[2]張 榮,鄭健生,鄭慶亦,等.銀鋅乳膏在燒傷創面中的應用[J].東南國防醫藥,2007,9(1)：19-20.

[3]陳宗基,牙祖蒙,吳 念.動脈經吻合支跨區供血的反流軸型皮瓣與常規軸型皮瓣的比較—22年臨床回顧性分析[J].整形再造外科雜志,2004,1(1)：16-19.

[4]Nahai F,Hurteau J,Vasconez LO.Replantation of an entirescalp and ear by microvascular anastomoses of only 1 artery and 1 vein[J].Br JPlast Surg,1978,31(4)：339-342.

[5]牙祖蒙,陳宗基.跨區反流軸型皮瓣成活機理的實驗研究[J].中華整形外科雜志,2002,18(7)：197-199.

[6]鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,等.aFGF透皮給藥治療缺血皮瓣的臨床應用[J].中國美容醫學,2008,17(9)：1284-1285.

[7]鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,等.耳后反流軸型皮瓣修復耳廓深度燒傷的臨床應用[J].東南國防醫藥,2007,9(6)：429-430.

[8]鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,等.耳后反流軸型皮瓣修復顏面部創面的臨床應用[J].中國美容醫學,2008,17(1)：31-32.

[9]孫 強,鄭永生,馬 濤,等.血管內皮生長因子促進跨區供血反流軸型皮瓣成活的實驗研究 [J].中國修復重建外科雜志,2007,21(1)：44-47.