糖尿病周圍神經(jīng)病變早期診治

孟世英，劉 嬿

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，云南昭通 657000）

WHO(1999)糖尿病足的定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變，而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和深部組織的壞死。DPN（diabetic peripheral neuropthy,DPN）是導(dǎo)致足潰瘍、感染及壞疽的主要危險因素。然而DPN起病隱襲，患者開始無自覺癥狀待其臨床癥狀出現(xiàn)，周圍神經(jīng)已出現(xiàn)不可逆的病理改變，給早期診斷和治療帶來一定困難。病因及發(fā)病機制目前尚不完全清楚。目前DPN的篩查方法很多，如多倫多臨床神經(jīng)病變評分、密西根神經(jīng)病變篩查量表、糖尿病神經(jīng)病變癥狀評分、震動感覺域值檢查及128Hz音叉檢查、10 g尼龍絲檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查等[1]。

1 對象與方法

1.1 對象

以2007年7月～2009年12月在我科住院的2型糖尿病患者120例為研究對象。男77例，女43例 。排除有以下疾病者：腦血管病史；腰椎病史；中毒型末梢神經(jīng)炎；感染性多發(fā)性神經(jīng)炎；慢性酒精中毒；脈管炎 ；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；尿毒癥；足潰瘍、感染及水腫。

1.2 方法

簡單詢問病史有無肢體麻木及麻木時間，觀察足有無畸形。

尼龍絲檢查：以雙足拇趾、第4足趾及第1、3、5跖骨頭的掌面為檢查部位，將特制的10 g尼龍絲一頭垂直接觸患者的檢查部位，用手按尼龍絲另一頭輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲，接觸皮膚時間1～1.5 s，詢問患者是否感到尼龍，如不能感覺則再試一次，兩次均不能感覺即判斷此點為陽性。各個部位檢測順序隨機。

震動感覺閾值檢查 (vibration perception threshold,VPT)：患者仰臥、閉目，在正式檢查前先向患者解釋并演示VPT檢測過程。將北京迪美德爾有限公司生產(chǎn)的感覺定量檢查儀的感覺振頭垂直接觸足部非檢查部并旋動控制鈕，將振動大小從0逐漸調(diào)到最大值，使其能正確體驗振動感覺后再將振動頭垂直接觸一側(cè)大拇趾背，再次旋動控制鈕，將振動大小從0逐漸緩慢調(diào)大，并讓患者注意力集中到測量處，當其第一次感覺到振動時立即告知檢查者，此時檢查者從振動數(shù)值讀數(shù)表讀取數(shù)值；再連續(xù)重復(fù)上述操作兩次，取3次數(shù)值的平均值作為該側(cè)VPT值。按同樣方法測得另一測的VPT值。若電壓調(diào)到最大值50 V時患者仍未感覺到振動，則記錄為51 V。VPT在 0～10 V 為正常、11～15 V 為輕度風險、16～25 V 為中度風險、VPT＞25 V認為有DPN。

VPT≥11 V的患者共80例，采用氣壓治療：氣壓治療采用間歇式壓縮系統(tǒng)包括一個可充氣的氣泵，氣泵通過連接管連向可充氣的治療帶輸送空氣，使用可控制的壓力溫和地壓縮腿部。這一過程可以協(xié)助增加血液的回流，提高血流量，改善靜脈血流狀態(tài)，并促使廢物的再次吸收。患者仰臥、安裝氣壓治療儀后，將壓力調(diào)到患者能感知、能承受的壓力并定時15 min。15 d為1個療程。

2 結(jié)果

首先通過病史詢問有無肢體麻木、疼痛及麻木和疼痛的起病時間，觀察足有無畸形。通過震動感覺閾值檢查是否存在肢體感覺障礙，所有患者空腹血糖＜7 mmol/L,餐后2 h血糖≤10 mmol/L，并將VPT≥11 V患者采用氣壓治療1個療程，觀察治療后肢體感覺癥狀，VPT在11～25V的患者采用氣壓治療后下肢感覺障礙都有明顯好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 氣壓治療前后觀察

3 討論

WHO(1999)糖尿病足的定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變，而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和深部組織的壞死。糖尿病周圍神經(jīng)病變在糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展過程中起很重要作用。

DPN多起病隱襲，是一種特異性軸突變性的病變，其病理嚴重程度與臨床癥狀不成正比，許多患者長期處于無癥狀潛伏期。早期可無臨床癥狀，如果醫(yī)生僅根據(jù)患者的癥狀來診斷很可能延遲DPN的診斷與早期干預(yù)。從病理生理角度，糖尿病對神經(jīng)系統(tǒng)的損害最早是從有髓和無髓小神經(jīng)纖維開始，引起相應(yīng)疼痛和溫度覺減退并有交感神經(jīng)障礙引起的局部充血，隨后才是有髓大神經(jīng)纖維的受損，從而引起震動感覺減退[2]。英國曼徹斯特大學糖尿病中心Young等開展了一項VPT預(yù)測糖尿病足潰瘍的前瞻性研究，其結(jié)果提示VPT＞25 V的糖尿患者群，其未來發(fā)生足潰瘍的危險性是VPT＜15 V人群的7倍。這一結(jié)論在學術(shù)界得到廣泛的認可，并一直以VPT＞25 V作為判斷足潰瘍風險的重要指標[3]。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）反映大纖維速度，通過檢測有髓大纖維的傳導(dǎo)速度診斷DPN的多種方法中最客觀、敏感、可靠的方法，常被作為“金標準”評價其他方法，據(jù)文獻報道VPT＞25 V的敏感度、準確度與NCV檢查之間一致性較好[1]。然而神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）由于其費時、費力及成本高，此項檢查方法需用針電極，患者有一定痛苦有時難以耐受，因此在大規(guī)模篩查及在糖尿病門診常規(guī)檢查中不能廣泛應(yīng)用，應(yīng)用受限。震動感覺反映有有髓神經(jīng)小纖維，操作簡便、經(jīng)濟、重復(fù)性好，因此能達到早期診斷[3]。

DPN其發(fā)病機制至今尚不明，有許多學說，其中有一種為微血管障礙學說[4]。氣壓治療可通過對上、下肢末梢至軀干進行由遠至近心端產(chǎn)生壓力梯度，顯著促進血液(靜脈)和淋巴液回流，預(yù)防凝血因子聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，改善肢體組織和末梢神經(jīng)供血、供氧，達到擴張和活化血管的效果[5]，我們采用上述方法，對早期存在感覺異常及感覺震動閾值存在異常的患者進行氣壓治療起到很好療效，且成本低操作簡單，適合臨床推廣。

早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病周圍神經(jīng)病可預(yù)防糖尿病足發(fā)生，對伴有DPN的高危人群進行積極干預(yù)可顯著降低足潰瘍和截肢的發(fā)生，從而減少致殘致傷率，并可減少治療糖尿病足醫(yī)療費用，提高生活質(zhì)量[6]。

[1]賈偉平，沈翠，包玉倩，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢測方法及其診斷價值的評估[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86（38）:2707-2710.

[2]王玉珍，許梓榮.震動感覺閾值檢查在糖尿病神經(jīng)病變診斷中的應(yīng)用[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2007，27(1)：47-49.

[3]Rayaz AM.糖尿病神經(jīng)病變的診斷 [J].國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊，2004，(24):299-300.

[4]許曼音.糖尿病學[M].上海:上海科學技術(shù)出版社，2006.

[5]孫愛臣，王曹,馬會清.空氣波壓力治療儀用于預(yù)防骨科臥床患者血栓形成的研究[J].齊魯護理雜志，2006，5(12):903.

[6]黃琨,彭建.58例糖尿病足的中西醫(yī)結(jié)合治療及護理體會[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(10):95.