結節性甲狀腺腫術式探討

陳勁為 趙超塵 任曉山

1 廣州市海珠區第二人民醫院（510250）

2 廣州醫學院第一附屬醫院（510120）

雙側結節性甲狀腺腫是較常見的甲狀腺疾病，國內的主要手術方式是甲狀腺大部或次全切除乃至全切除術。近年來，我們對雙側結節性甲狀腺腫的患者行改良的甲狀腺大部切除術，有效地保留了相對較多的正常甲狀腺組織，既去除病變又能維持良好的甲狀腺功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年10月至2007年10月廣州市海珠區第二人民醫院收住298例雙側結節性甲狀腺腫患者，男性71例，女性227例，年齡22～65歲。患者均為體檢或無意間發現頸部無痛性腫塊，病程2個月～5年。頸部腫塊直徑為0.18～6.10cm，35例質地偏硬，176例質中，87例質軟，均無固定。將其隨即分為A、B共兩組，兩組在性別、年齡、腺體腫大程度上經統計學處理，無差異性。A有156例，B組142例。臨床診斷及術后病理診斷均為結節性甲狀腺腫，無甲狀腺功能亢進等合并癥。

1.2 手術并發癥的判斷

是否發生聲帶麻痹，間接推斷是否有喉返神經損傷。對出現呼吸困難、聲音嘶啞或聲音改變者行喉鏡檢查，若術后2個月內仍未恢復聲帶運動，則考慮為永久性喉返神經損傷[1]。術后患者因手足麻木需口服鈣劑但不足2個月者，視為暫時性甲狀旁腺功能低下；需長期口服鈣劑和維生素D，且血漿中檢測不到甲狀旁腺素者，視為永久性甲狀旁腺功能低下。甲狀腺功能低下診斷標準：伴有肢端發涼、怕冷，或不耐冷，食欲不振，心率減慢，體質量增加，表情呆板，或精神緊張、抑郁，嗜睡，性欲減退，月經失調，毛發脫落，脛前黏液水腫等全部或部分表現，或TT4、FT4、FT3任一指標低于正常值、TSH高于正常值均計為甲狀腺功能減低。

1.3 方法

A組行甲狀腺雙側次全切除術。B組則根據術中結節分布范圍、質地柔軟正常的腺體所在部位，不拘泥于固定術式，以鉗子、剪刀法，保留淺層的正常腺體及其血運，同時保留后被膜，切除中央區域的病變腺體，殘余腺體塑形。手術時先切除較大結節，然后仔細檢查殘余腺體，所捫及結節盡量用止血鉗剔除。若結節較小、數目較多且集中于腺體局部者，則行不規則局部腺體切除，縫扎止血，縫扎時不可過深，避免損傷神經。當腺葉后方無正常腺體時僅保留一薄層被膜，則腺葉側方的正常腺體組織要適當多保留；甲狀腺上極無病變時保留甲狀腺上動脈后支血管，以防殘留腺體及甲狀旁腺血運障礙。

1.4 統計學處理

對兩組術后復發例數、手術并發癥例數作比較，采用χ2檢驗。

2 結 果

A組有3例（2.16%）出現暫時性聲音嘶啞，但均于術后2個月內恢復；1例患者術后2個月仍有音調改變，不能發出高音，直接喉鏡顯示雙側聲帶活動良好。5例（7.10%）術后8～48h內出現不同程度的低鈣血癥，主要表現為口周和四肢指(趾)端麻木，嚴重者出現手足抽搐，血鈣1.178～2.106mmol/L，予術后2d內靜脈注射1～2g葡萄糖酸鈣后癥狀消失，血鈣恢復正常。B組僅1例術后出現暫時性聲音嘶啞，于術后2個月內恢復，無其他并發癥出現。兩組患者術后均口服左甲狀腺素鈉或甲狀腺素，40mg3次/d起，根據FT3、FT4和S-TSH水平調整藥物用量，隨訪至今，時間6個月～5年，平均2.87年。A組2例發生甲狀腺功能低下，B組則無。

A組至今18例復發。B組19例。兩組復發復發率及并發癥發生率比較見表1。

表1 兩組患者術后復發例數及并發癥例數比較

3 討 論

結節性甲狀腺腫是由單純性彌漫性甲狀腺腫發展而來，病因多由碘缺乏、甲狀腺生物合成和分泌過程中某環節障礙致使血中甲狀腺素水平持續低于正常。而甲狀腺素不足，反饋性地刺激垂體前葉分泌TSH增多，長期TSH增多刺激甲狀腺代償腫大，但這種腫大卻是甲狀腺功能不足的表現[2]，這有別于甲狀腺功能亢進的發病機制。

手術是治療結節性甲狀腺腫的主要手段，但術后結節復發長期困擾臨床醫師。傳統的術式包括甲狀腺部分切除、次全切除和甲狀腺全切除術等3種。但目前對于雙側結節性甲狀腺腫的手術方法仍有較大爭議。Liukedd等[3]認為，甲狀腺全切除術療效對甲狀腺非毒性多發性結節優于次全切除術，此術式可預防術后復發。我國楊衛平等[4]也主張擴大切除范圍，以降低術后復發率。但Cherkasov等[5]指出復發并不與甲狀腺切除范圍相關。另外，過多的切除甲狀腺，一方面會造成術后甲狀腺功能低下或完全喪失，甚至需終生行甲狀腺素替代治療，口服激素替代治療可能引起絕經后婦女骨質疏松、心臟肥大、心房顫動等不良后果；另一方面術中損傷喉返神經和誤切甲狀旁腺的機會也會增多，術后會出現聲音嘶啞和低鈣抽搐等并發癥和后遺癥。

本組數據顯示，A、B兩組復發率并無統計學差異。術后并發癥方面，甲狀腺功能減低及甲狀旁腺損傷發生率兩組間雖無統計學差異，但B組發生率較A組為低；B組迷走神經損傷發生率較A組有明顯統計學差異。兩種手術療效并無差異，而A組病例因手術切除范圍廣，所以手術并發癥發生率增高。

目前認為結節性甲狀腺腫的術后復發在排除個體差異的前提下主要有以下兩個原因：①術中結節未切除干凈導致假性復發；②甲狀腺組織破壞過多導致術后甲狀腺功能減低，進而再刺激TSH 的分泌，引起甲狀腺濾泡增生造成真性復發[6-8]。我們認為，從發病機制分析結節性甲狀腺腫是種代償性腫大，其相同重量的甲狀腺組織功能不及正常甲狀腺。這就要求手術中盡量保存較多相對正常甲狀腺組織，否則術后甲狀腺功能不足將加劇，既而反饋引起TSH分泌增加；而完全去除大血管致甲狀腺血供不足會進一步加重甲狀腺功能不足。而兩種因素引起的TSH增多，一種可能會很快刺激殘余小結節變大形成所謂假性復發或真性復發；另一種可能，殘余甲狀腺無法代償而引起甲狀腺功能減低。

結節性甲狀腺腫雖有惡變可能，但絕大多數仍為良性。沈康年[9]認為結節性甲狀腺腫發生癌變的危險不大，我們亦持同樣觀點。大多數患者仍應按良性病處理，否則有過度治療的可能。我們在術中盡可能切除甲狀腺結節的同時，盡量保留甲狀腺正常組織。為達此目的，就要求外科醫師不再拘泥固定術式，而應視結節分布情況而定手術切除范圍。

[1]Menegaux F,Turpin G,Dahman M,et al. Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: a study of 203 cases [J]. Surgery,1999,125 (3): 479-483.

[2]Light GS Jr. Nodular goiter and benign and malignant neop lasms of the thyroid [M]// Sabiston DC J. Textbook of surgery. 15th ed.Philadelphia: WB Saunders Company,1997: 626.

[3]Liukedd A,Pezzoella A. Chinical study of residual functionan an recurrences in patients after partial thyroidectomy for lion toxic nodual goiter[J]. Ann Ital Chir,1994,65(5) :543-546.

[4]楊衛平,邵堂雷,丁家增,等.雙側結節性甲狀腺腫手術切除范圍的探討[J]. 中國實用外科雜志,2007,27(5):403-405.

[5]Cherkasov VA,Kotel'nikova LP,Poliakova NG,et al.Diagnosis,treatment and prophylaxis of postoperative recurrent nodular goiter[J]. Khirurgiia (Mosk),2004(4):20-23.

[6]高緒文,李繼蓮. 甲狀腺疾病[M].北京:人民衛生出版社,1999:80-88.

[7]王慶兆,魏韜哲.現代甲狀腺外科學[M].鄭州: 河南醫科大學出版社,1998:254-255.

[8]林志毅,戴洪進,周福海,等.甲狀腺良性結節手術后復發的再治療[J].中國普通外科雜志,2001,16 (8) :500-501.

[9]沈康年.甲狀腺疾病與甲狀腺癌共存的因果關系[J].臨床外科雜志,1997,5(1):76-77.