“卒中單元”管理模式在二級綜合醫院的實踐探討

鮑 潔 張瑾宜

上海市第一人民醫院寶山分院急診科（200940）

腦卒中是危害人類健康最嚴重的疾病之一，盡管對卒中的診斷和治療研究在不斷擴大，新的抗卒中藥物和治療手段在不斷出現，然而，2000年英國醫學雜志公布了循證醫學的薈萃分析，目前只有4種療法對卒中有肯定的療效，這就是卒中單元、溶栓治療、抗血小板治療和抗凝治療[2]。國際上對腦血管病治療的希望已經不是寄托于一種藥物或者一種技能，而是一種觀念和一個系統，這就是“卒中單元”，一種組織化的卒中醫療新模式。把傳統的治療腦卒中的每一種獨立存在的辦法，如藥物治療、肢體康復、語言障礙矯治、心理康復、健康教育等重新組織起來，對患者進行全面治療，是一種先進的醫療管理模式。

卒中單元可分為4種基本類型：急性卒中單元、康復卒中單元、聯合卒中單元也稱綜合卒中單元、移動卒中單元[3]。

1 “卒中單元”管理模式的建立

我們選擇聯合（綜合）卒中單元。因為：①二級甲等綜合醫院有一定的技術力量，專科齊全，有急診科、神經內科、神經外科、康復科、放射科以及各級護士。②有三級醫院專家作技術指導。③有基本的醫療條件和設備：急診科有6張床位的重癥監護室，可作非侵入性監護；有24h內隨時可以做CT檢查、還有每天的核磁共振檢查，血管超聲檢查、心電圖以及實驗室檢查包括凝血參數檢查。

我們可以收治急性期患者，來院者均納入正規治療，多學科密切合作，依據國內外卒中治療指南制定上海市第一人民醫院寶山分院的個性化的“卒中治療指南”，統一臨床操作規程，醫護人員按照制定的卒中診治規程對患者進行處置，并配合早期介入康復治療，急性期患者可以住院數周至數月。

從2003年開始，我院開始探討建立“卒中單元”模式，流程圖見圖1。

圖 1 “卒中單元”管理模式在二級綜合醫院流程圖

1.1 建立了符合二級甲等綜合醫院的“卒中單元”

組成卒中醫療小組，統一腦卒中診治指南，規范卒中患者的操作流程，多學科聯手，充分發揮二級醫院的優勢，把“卒中單元”延伸至院前，與“120”聯手建立尋呼系統。

在急診系統，開設“卒中綠色通道”，醫務人員根據由總院專家參照“中國腦血管病防治指南”及歐美的指南，制定的符合本單位條件的“治療指南”和“臨床操作規程”，快速識別，邊查邊治，分秒必爭。急性卒中患者即使癥狀輕微，也必須按緊急醫療對象來處理，將其作為有生命及殘障危險的特殊患者優先診治。及時抽取血液標本進行血常規及生化檢查，在檢查結果出來前，有顱高壓的降顱高壓，余則中性治療、對癥處理。迅速進行頭顱CT檢查，做到快速診斷，正確評估，合理安置患者。去向有：神經內科病房、急診病房、急診監護病房、神經外科病房。以“最早”加“最快”的速度為患者贏得了生機，提高了生活質量。

一是定罪量刑的事實都以證據證明，這體現了證明標準的事實層面的要求，不僅是證據的量的規定，同時也是證據確實充分的基礎。無論被告人是否犯罪、犯何種罪、是否科以刑罰、科以什么樣的刑罰，都需要證據來支撐，無證據即無事實。

在病房系統，常規的病史詢問、體格檢查；24h內（大部分在6h內）完成患者的各項相關檢查和監護，包括頭顱CT/MRI、生命體征監測、血生化指標監測，并且給予相應的藥物治療；危重癥患者根據病情分別進行輔助呼吸支持、心電、中心靜脈壓、血壓監測以及血氣分析、亞低溫腦保護治療。一旦患者被安置好，生命體征穩定，即由臨床第一線的醫、護、工參與，力爭患者家屬幫助，進行早期介入康復治療（肢體康復、言語康復并注意訓練吞咽能力），并給予患者積極地心理疏導。醫護人員針對每一位在康復系統，參照“腦血管病的三級康復體系”，我們的措施是：

1.1.1 注重急性期腦血管病的早期康復

盡早進行康復治療。一旦生命體征穩定，急診科醫護人員即應指導昏迷患者的家屬、護理人員做癱肢的被動運動并置癱肢于功能位；對意識清醒者早期鼓勵患者作癱肢主動鍛煉并訓練進食能力、言語能力。急性期必須兼顧心理、言語康復治療。

1.1.2 強調持續專業康復治療

病情相對穩定時，立即由專業康復師指導作進一步康復訓練，康復量由小到大，為社區康復或家庭康復打下良好的基礎。

1.1.3 爭取患者的親友參與

家屬的參與為患者增添康復的信心，能增強康復訓練的力度并持之以恒。加強醫患溝通，根據病情分期告知康復目標，增強患者的信心。

1.2 建立卒中患者的資料庫

與上海市第一人民醫院寶山分院信息科合作，在院內網上建立“腦卒中病歷登記”，建立了卒中患者臨床資料管理系統，實現了多學科聯手記錄登記卒中患者的臨床信息以及資源共享，為腦卒中的臨床分析研究打下了堅實的基礎[4]。

1.2.1 記錄病例資料

患者在急診、急診病房、神經內科病房、神經外科病房、康復醫學科等環節產生的醫療信息均輸入這套卒中單元患者臨床資料管理系統中。

實驗室資料聯網：對卒中患者的搶救，時間就是大腦。為提高卒中單元的工作效率，卒中單元資料庫與輔助科室聯網，一線醫師能在第一時間獲悉患者的各類檢查結果，為快速識別縮短了時間，為早期治療爭取了時間。

典型的影像學資料存檔：卒中單元資料庫與放射科聯網，一線醫師能在第一時間獲悉患者的X片、CT、MRI檢查報告；并可以將需要的影像圖片復制存檔。

實現了卒中單元中科室之間、醫患之間以及醫院和社區一級醫院之間信息實時溝通。初步實現：①緊急檢查報告發送短消息到指定手機上；②辦理出院手續前，可以將患者姓名、住址、出院小結等內容發送到社區指定的手機，便于安排康復治療；便于院際溝通。③不定期發送院方組織宣教等活動通知到患者手機，接受患者隨訪咨詢信息。

整個卒中單元臨床資料實現共享，患者多次就診以及隨訪等資料實現統一保存。

1.3 進行健康宣傳教育活動

把便利原則貫穿于診療工作的全過程，包括院前提供健康教育、義診宣傳、科普講座等服務；院中提供全面優質的醫療咨詢服務；定期對住院的卒中患者及其親屬進行健康宣教，讓他們認識卒中的危害，了解卒中的危險因素，掌握卒中的防治及康復治療方法，更好地配合治療，做好卒中的一級預防和二級預防工作。院后對患者進行信訪、電話回訪等，收集患者出院后的信息，提醒復診或給予其康復指導等。

2 效 果

2.1 療效明顯提高

實施卒中單元管理后，對患者進行卒中效果評估證明，患者的神經功能缺損評分（NIHSS）由平均10.21分降為5.36分，卒中死亡率8.9%降至5.8%。納入康復治療的患者人數明顯增加，使患者的殘存功能恢復到極限，大批患者回歸家庭、回歸社會，重返工作崗位。

2.2 提高了滿意度、忠誠度

建立卒中單元至今，由于醫師護士積極地參與患者的早期康復治療，指導患者家屬具體的操作方式，明顯增多了與患者及家屬的溝通，彼此更多了理解和信任，從而減少了醫患糾紛的發生。

2.3 科室得到了發展

卒中單元建立后，通過查房、小講課、講座、結合介紹書報雜志、外出參加各種學術活動提高了醫護技術人員的業務水平。培養了一支高素質的專業隊伍。

2.4 有利于繼續教育

深入社區進行宣教，建立聯合病房，派主任醫師任社區衛生中心顧問，提高社區醫師業務水平，實行統一診治方案，降低腦卒中患者的殘廢率，并進行二級預防。舉辦業務講座，到幾個社區衛生中心宣講相關知識，提高社區醫師對急性腦卒中的早期識別能力；及時救治并轉送至24h有CT檢查的專業醫院，為卒中患者贏得生機。

3 體 會

有研究表明，患者在患病過程中，普遍存在焦慮、擔憂及恐懼的心理：對疾病本身的發生、發展及預后；對疾病可能帶來的經濟、工作或親友關系變化；對環境、條件、過程等的焦慮、擔憂及恐懼。他們迫切需要安全感、歸屬感及被重視和被尊重感[5]。因此，我們要針對患者的心理，有的放矢地加強人文關懷，對患者實施全面告知制度，重視并善于與患者溝通，讓患者盡量能了解自己的病情、治療方案和原理以及預后狀況等，充分滿足患者的基本需要，使患者情緒穩定；盡量避免來自家屬、親朋好友等各方面的消極暗示，要讓患者從身心都感到醫療環境是十分安全可靠的。

由于醫療服務是一個特殊行業，一方面醫療服務包含疾病診斷、治療、護理、康復等職業技術過程；另一方面，醫療服務又包含滿足患者生理和心理需要的服務過程。卒中單元“以人為本”的服務宗旨，核心是質量和誠信，就是要努力追求服務質量的卓越，把對患者的人文關懷當作與手術、藥物治療同等重要的事情來做，關愛每一個患者，持續改善服務，持續改進質量，讓患者對我們放心滿意 。

我們通過建立卒中單元，創造出自己科室特有的服務模式，培養和造就了一個團結協作和優質高效的團隊，打造了科室的特色品牌，為科室的發展奠定了基礎。循證醫學的研究已經證明，卒中單元是目前治療腦卒中最有效的方法。相對于普通醫療病房而言，卒中單元治療的患者，其短期和長期的病死率均有所降低，住院時間縮短，出院回家的比例提高，生活質量有所提高，從而減輕了患者、家庭及社會的負擔。由于卒中單元的優越性，使其迅速在全球范圍得到發展。我國卒中單元的研究正處于起步階段，由于我國已步人老齡化社會，建立和完善具有中國特色的腦血管病綜合管理模式就變得十分迫切，二級醫院是中國各省市各地區的區域醫療中心，探索符合中國國情的二級醫院的卒中單元模式無疑具有積極的意義。

[1]郭咸綱著.管理模式[M]. 廣州:廣東經濟出版社,2004.

[2]Gubitz G,Sandercock P. Acute ischaemic stroke[J].BMJ,2000,320(7236):692-696.

[3]馬銳華,王擁軍.卒中單元的研究進展[J].中華內科雜志,2002,41(11):721-722.

[4]鮑潔.卒中單元患者臨床資料管理系統的設計與實現[J].醫學信息,2007,20(12):2001-2003.

[5]王國強.心身疾病的心理護理原則和目標[J]. 實用護理雜志,2000,16(4):42-43.