將職業衛生服務融入初級衛生保健

伊萬.迪莫夫 姜凡曉

工人約占世界總人口的一半,是經濟和社會發展的主要貢獻者。然而,世界上大多數工人仍在不健康和不安全的工作條件下勞動,每年大約有200萬人因工作相關疾病和傷害事故而死亡。職業風險造成的經濟損失占慢性疾病的相當一部分。每年因病缺勤、工作相關疾病和傷害事故所造成的經濟損失占全球GDP的3%~4%。

盡管目前采取了有效的職業衛生干預措施,全球可以獲得職業衛生服務的勞動人口仍低于總數的15%,且主要是在工業化國家的大型企業里,而具有不穩定工作的工人、失業工人、流動工人、非正規經濟部門就業的工人、農業勞動者在工作場所往往無法獲得預防性或有助于治療的衛生保健服務。

在許多國家,職業衛生服務往往關注的是職業相關疾病與傷害的體檢、登記、治療和賠償工作。同時,一般衛生服務不能發現、處理與工作條件相關的健康問題。職業衛生服務與一般衛生保健服務之間的聯系往往非常差。在一些國家,兩者之間甚至是完全分離的。

初級衛生保健

1978年,關于初級衛生保健(PHC)的《阿拉木圖宣言》強調 “使衛生保健盡可能接近于人民居住及工作場所”的重要性。然而,當初級衛生保健付諸實踐時,關注的重點大多是居民的衛生服務。在過去30年中,只有少數例外,多數國家中工作場所衛生保健的提供,在初級衛生保健的討論、計劃和戰略中沒有得到落實。目前,許多國家正在以初級衛生保健為基礎,進行衛生制度改革。

在發展中國家和新興工業國家,職業衛生服務是針對企業職工及其家屬提供的非職業性初級衛生保健,但為一般人群服務的衛生保健仍然不足。初級衛生保健單位通常由市級或地區政府,或由國家衛生服務部門組織承擔,主要提供預防服務和初級衛生保健。這種模式是世界衛生組織極力推薦的作為向小型企業、農業、個體經營者提供服務的部門。因為一般內科醫生和護士往往缺乏職業衛生方面的專業知識和經驗,這種模式的成功關鍵取決于對這些人員的專業培訓情況。

2008年,世界衛生組織推出了向所有工人提供初級衛生保健的系列改革。2009年5月,第62屆世界衛生大會(WHA)敦促成員國采取一系列行動,在初級衛生保健的基礎上加強衛生系統改革(世界衛生大會WHA62.12號決議),主要包括以下目標:確保各國對1978年《阿拉木圖宣言》中關于初級衛生保健的價值觀和原則的政治承諾;加快行動,通過發展全面的衛生服務及國家公平的與可持續的籌資機制,促進各國勞動者普遍獲得初級衛生保健;將人們置于衛生保健的中心,注重在地方或地區級提供全面的初級衛生保健服務;確保在實行綜合初級衛生保健時,制訂和實施包括針對具體疾病的規劃在內的縱向規劃。

以初級衛生保健為基礎的職業衛生服務有以下共同特征:衛生系統與工人保持最佳接觸;以工作場所和社區為基礎;強調初級預防和宣傳;建立工人可以積極參與的有效機制;建立健全的政策、法律和體制框架;保障最佳的組織、管理和充足的人力與財政資源。

對發展初級衛生保健的再次關注,為擴大職業衛生服務提供了許多機會。這種職業衛生服務以平等、團結、社會正義等價值觀和多部門行動與社區參與原則為基礎。這種方法可以使衛生系統對大量工人的具體健康狀況作出適當反應,而這些工人以往都被排除在職業衛生服務的覆蓋范圍之外。現在可以為他們特別提供參與和跨部門行動的渠道,并覆蓋某一地區的勞動人口,同時可以使這項工作與家庭生活中的衛生保健方法結合起來。

全球行動計劃

2007年5月,第60屆世界衛生大會通過了《工人健康:全球行動計劃(GPA)(2008-2017)》(世界衛生大會WHA60.26號決議)。“全球行動計劃”的目標為:使所有工人均能享受最高而能獲取的身心健康和有利的工作條件;工作場所不應有害于健康;應高度重視職業衛生危害的初級預防;工作場所應成為實施其他基本公共衛生干預措施及促進健康的地點;衛生系統的所有組成部分都應對工人的健康作出綜合反應;應計劃、實施和評估與工人健康相關的活動,以縮小國家內部和國家之間在工人健康政策方面的差距。

“全球行動計劃”的5個目標為:制訂和實施關于工人健康的政策文件;保護和促進工人的工作場所健康;改進職業衛生服務的運作和可及性,并提高其覆蓋率和質量;加強監測、研究、交流和提高認識的體系;將工人健康融入其他政策,促進公共領域不同部門之間的合作。

“全球行動計劃”的目標之一是“改進職業衛生服務的運作和可及性”,并指出,應通過以下措施改進職業衛生服務的覆蓋率和質量:將其發展融入國家衛生戰略、衛生部門改革和改進衛生系統績效的計劃;確定職業衛生服務的組織和覆蓋標準;確定提高勞動人口職業衛生服務覆蓋率的指標;建立籌集資源和為實施職業衛生服務供資的機制;確保充足和有能力的人力資源以及建立質量保障系統;應向包括非正規經濟部門、小型企業和農業中的所有工人提供基本職業衛生服務。

實施這些政策,要求將職業衛生服務全面融入衛生保健改革的戰略中。初級衛生保健的發展還應考慮提供適當的預防職業疾病與傷害的衛生服務。因此,世界衛生組織呼吁全球各國國家決策者,對將職業衛生服務納入初級衛生保健政策提供一致的支持。

成功經驗

1.巴西

巴西早在8年前就進行了衛生體制改革。巴西的職業衛生服務以家庭衛生團隊(FHT)為基礎,社區中的家庭衛生團隊網絡發揮了積極而有效的作用。目前,2萬7000個家庭衛生團隊活躍于巴西5560個城市,每個團隊為大約2000個家庭或1萬人提供初級衛生保健服務。家庭衛生團隊包括醫生、護士和其他衛生人員。

家庭衛生團隊在職業衛生方面的主要任務是登記職業事故和職業病,跟蹤工人的健康狀況,訪問工作場所,實施預防性的干預措施。

所有的家庭衛生團隊要接受由職業衛生醫生提供的職業衛生方面的培訓。改革以來,職業衛生服務的覆蓋面已經得到快速擴大。到2011年前,家庭衛生團隊的覆蓋目標是全國人口的70%。職業衛生服務活動在市一級與初級衛生保健進行了最佳融合。

巴西的職業衛生服務活動呈現出了不同的特點。根據當地的條件,家庭衛生團隊所做的工作差別很大。家庭衛生團隊必須認識到各類疾病的工作相關性(如呼吸系統疾病)。預防和宣傳工作也是家庭衛生團隊的重要責任。職業衛生服務的對象主要在小型企業、個體經營者和非正規經濟部門。

2.智利

智利具有很高的初級衛生保健服務的覆蓋率。78%的初級衛生保健服務經費由政府提供,13.7%的初級衛生保健服務經費由私人保險提供。智利的初級衛生保健服務由城市和農村地區的專用中心提供。一些地區還提供一些專門服務,如心理健康等。農民由農村中心提供服務。職業衛生服務的第一聯絡點是衛生站,衛生站接到患者后,轉交給初級衛生保健中心處理。智利的企業規模一般都比較小,80%的企業雇用的工人少于50人,其中88%的企業規模甚至更小——少于10名工人。

在智利,互助保險提供的職業衛生服務約覆蓋40%的工人,而小企業和個體經營者主要由初級衛生保健中心提供職業衛生服務。智利政府非常重視衛生、勞動和其他相關部門(如農業)的跨部門合作,并決定進一步加以發展。

智利衛生部門推出了幾個以重點問題為導向的戰略計劃,包括幾個關注度較高的項目:將職業衛生服務與初級衛生保健服務相融合;辨別與診斷職業病;制定健康教育計劃;關注工作環境;預防職業事故;進行健康調查;給予工人賠償;預防農藥危害;提供個體防護裝備;關注弱勢群體,如小企業中的工人、技術工人、礦工和漁民。

編輯 寧 遠