成人導管相關尿路感染的診斷、預防和治療——2009年美國感染病學會國際臨床實踐指南

鄒鶴娟, 李光輝,*

導(尿)管相關(catheter-associated,CA)菌尿癥,在全球范圍內為最常見衛生保健相關感染,系醫院和長期護理院(long-term care facilities,LTCF)廣泛使用導尿管所致,其中多數為不合理使用。醫療機構花費大量的時間及其他費用以降低CA感染的發生率,尤其是有癥狀或體征的CA尿路感染(CA urinary tract infection,CA-UTI)。本指南介紹了有關CA感染流行病學和發病機制的背景信息,以及有關診斷、預防和治療的循證醫學推薦。遺憾的是,CA感染的報道多為CA無癥狀菌尿(CA asymptomatic bacteriuria,CA-ASB)、或 CA-菌尿癥(用于CA-ASB和CA-UTI無法區分時;該類病例主要為CA-ASB),而非CA-UTI。結果是,本指南中絕大部分推薦適用于CA-菌尿癥,因為這是絕大部分臨床試驗唯一或主要的結果。基于發表的文獻,本指南中所涉及的均為CA-ASB和CA-UTI。

最有效降低CA-ASB和CA-UTI發生率的方式為通過限定指征(表1)以減少導尿管的使用,并盡早拔除導尿管。減少導尿管使用的策略較本指南中其他所有策略可更有效的降低CA-菌尿癥和CAUTI的發生率。所有醫療機構應優先實施。

本指南中,CA感染定義為留置導尿管或先前48 h內留置導尿管患者發生的感染。UTI定義為有臨床意義的菌尿癥患者,有尿路感染相應的癥狀、體征,且無其他原因可以解釋。無癥狀菌尿指的是有臨床意義菌尿患者,無尿路感染相應的癥狀、體征。菌尿癥為非特異性術語,可為UTI或ASB。在有關導尿管的文獻里,CA菌尿癥絕大部分由CAASB組成。本文中,CA感染包括 CA-UTI、CAASB及CA-菌尿癥。

本指南旨在提供成人(≥18歲)CA-UTI診斷、預防和治療推薦。本指南適用于所有留置導尿管的患者,包括短期(＜30 d)、長期(≥30 d)、間歇和安全套導尿的患者。本指南對有關神經原性膀胱的問題亦作了闡述。本指南不適用于診斷性暫時留置導尿管、進行復雜性泌尿道置管操作的患者,如輸尿管擴張或腎造瘺置管,或尿路真菌感染。尿路真菌感染的處理推薦參見IDSA念珠菌病治療指南。

絕大部分醫院獲得性尿路感染與留置導尿管相關,且絕大部分患者無尿路感染相應的癥狀或體征。CA-菌尿癥是全球范圍內最常見的衛生保健相關感染,約占美國每年醫院感染的40%。住院患者中,CA-菌尿癥為醫院血流感染的最常見原因之一,約15%醫院血流感染源于尿路。有研究顯示菌尿癥與病死率增加有關。LTCF中5%～10%的患者長期留置導尿管并伴有菌尿癥。另外,CA-菌尿癥可導致醫院和LTCF大量的抗菌藥物不合理應用,成為耐藥菌的儲存庫并導致交叉感染。

CA-菌尿癥對患者具有重要意義,應為醫院感染預防計劃的優先考慮項目。最有效的減少CA-菌尿癥的方式是避免不必要的導尿管留置,并盡早拔除導尿管。

本指南的中心在于預防和處理CA-UTI。主要包括以下問題：①如何診斷CA-UTI;②如何預防CA-UT I;③如何處理CA-UTI。

美國感染病學會及美國公共衛生服務分級系統對臨床指南的推薦分級見表2。

表1 留置導尿管的指征

表2 美國感染病學會及美國公共衛生服務分級系統對臨床指南的推薦分級

一、診斷CA-UTI和CA-ASB的方法

1.CA-UTI的診斷標準為留置導尿管、恥骨上方導尿管或間歇導尿管的患者出現UTI相應的癥狀、體征,且無其他原因可以解釋,同時經導尿管留取標本、或拔除導尿管、恥骨上方導尿管或安全套導尿管后48 h內留取的清潔中段尿標本細菌培養菌落計數≥103CFU/mL(A-Ⅲ)。

i.尚無足夠數據推薦自安全套收集的尿標本定量培養用于診斷有癥狀的男性CA-UTI。

2.不推薦篩查CA-ASB,除非進行研究以評價干預措施對降低CA-ASB或CA-UTI(A-Ⅲ)的效果,或特殊臨床情況,如孕婦(A-Ⅲ)。

i.CA-ASB的定義：留置導尿管、恥骨上方導尿管或間歇導尿管的患者,單次經導尿管留取標本細菌培養菌落計數≥105CFU/mL,且無UTI相應的癥狀(A-Ⅲ)。

ii.安全套導尿管患者CA-ASB的定義：單次經新更換安全套留取標本細菌培養菌落計數≥105CFU/mL,且無 UTI相應的癥狀(A-Ⅲ)。

3.CA-UTI的癥狀和體征包括發熱、寒戰、意識改變、不適、無誘因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不適,已拔除導尿管的患者可有排尿困難、尿頻、恥骨上方疼痛或壓痛(A-Ⅲ)。

i.脊髓損傷的患者CA-UTI的相應癥狀為持續痙攣、自主反射障礙或感覺不安(A-Ⅲ)。

4.對于留置導尿管的患者,僅有膿尿不能診斷為CA-菌尿癥或CA-UT I(A-Ⅱ)。

i.有否膿尿及其嚴重程度不能用于鑒別CAASB和CA-UTI(A-Ⅱ)。

ii.膿尿伴 CA-ASB并非進行抗菌治療的指征。

iii.有癥狀但無膿尿的患者,提示診斷并非CA-UTI。

5.留置導尿管的患者,尿液有否異味或渾濁,不能用于鑒別CA-UTI和CA-ASB,也不能夠作為尿培養和抗菌治療的指征(A-Ⅲ)。

二、降低CA-UTI風險的策略

(一)限制不必要的導尿管留置

6.留置導尿管必須有明確指征(A-Ⅲ)(表2)。

i.留置導尿管不應用于尿失禁的處理(A-Ⅲ)。除非處理尿失禁的其他措施無效,并且患者要求留置導尿管。

7.醫療機構應制訂導尿、留置導尿管的指征,進行員工教育,并定期評估執行情況(A-Ⅲ)。

8.在進行導尿以前,醫師應開具醫囑(A-Ⅲ)。

9.醫療機構應考慮使用便攜式膀胱掃描儀器,以決定術后患者是否需要留置導尿管(B-Ⅱ)。

(二)停止使用導尿管

10.一旦患者不需留置導尿管應盡早拔除,以降低CA-菌尿癥和CA-UTI的風險(A-Ⅱ)。

11.醫療機構應考慮使用護理或電子提醒系統,以減少不合理的導尿管留置(A-Ⅱ)并降低CAUTI的發生(A-Ⅱ)。

12.醫療機構應該考慮使用自動停止醫囑以減少不合理的導尿管留置(B-Ⅰ)。

(三)插入導尿管前的策略

A.感染預防

13.醫院和LTCFS應該制訂、維持和發布關于導尿管留置的指征、插管和護理的技術,停用策略和更換的指征(A-Ⅲ)。

14.醫療機構應該定期將CA-菌尿癥的數據和資料反饋給醫師和護士,以降低CA-菌尿癥的風險(C-Ⅱ)。

15.目前資料尚不足以推薦醫療機構是否應該將留置導尿管的患者和其他侵襲性裝置的患者分開,以降低CA-菌尿癥或CA-UTI的風險。

B.留置導尿管的替換方法

16.如果男性患者有留置導尿管指征且膀胱殘余尿量極小,安全套導尿管可以代替短期(A-Ⅱ)和長期(B-Ⅱ)導尿管,以減少無認知障礙患者的CA-菌尿癥。

17.間歇導尿可替換長期導尿(A-Ⅲ)或短期導尿(C-Ⅰ)以減少CA-菌尿癥和CA-UTI的發生。

18.恥骨上方導尿可作為短期導尿的替換方式,以減少CA-菌尿癥和CA-UTI的發生。

C.間歇導尿技術

19.門診(A-Ⅲ)及住院患者(B-Ⅰ)使用清潔而非無菌技術時,CA-菌尿癥和CA-UTI的風險無顯著差別。

20.門診(B-Ⅲ)和住院患者(C-Ⅰ)可使用復用導尿管替代一次性導尿管,兩者CA-菌尿癥和CAUTI風險無顯著差別。

21.尚無足夠數據做出推薦復用導尿管何種清潔方法更優。

22.不推薦常規應用親水性導尿管以減少CA-菌尿癥(B-Ⅱ)和CA-UTI(B-Ⅱ)發生。

23.尚無足夠數據做出推薦使用便攜式膀胱掃描儀或非接觸式技術與標準方法相比是否可以減少CA-UTI發生。

D.導尿管的插入技術

24.插入導尿管時應嚴格無菌操作,并使用無菌設備(B-Ⅲ)。

(四)插入導尿管后的感染預防策略

A.封閉導尿管系統

25.對短期和長期留置導尿或恥骨上方導尿的患者,需應用密閉的集尿系統以減少 CA-菌尿癥(A-Ⅱ)和CA-UTI(A-Ⅲ)的發生,但導尿管遠端口應可穿刺留取尿標本。

i.醫療機構應制訂本單位的策略盡可能減少導尿管連接處的斷開次數(A-Ⅲ),而且始終保持尿袋和連接管低于膀胱平面(A-Ⅲ)。

26.使用預先連接系統(導尿管預先連接于封閉的尿袋)以減少CA-菌尿癥(C-Ⅱ)。

i.尚無足夠的數據做出推薦該系統是否可減少CA-UTI的發生。

27.導尿管留置后,不推薦使用復雜的密閉集尿系統或導尿管連接處膠帶密封以減少CA-菌尿癥(A-Ⅰ)或CA-UTI(A-Ⅲ)的發生。

B.抗菌藥涂層導尿管

28.短期導尿的患者,可考慮應用抗菌藥涂層(銀合金或抗菌藥)導尿管以降低或延緩CA-菌尿癥的發生(B-Ⅱ)。

i.尚無足夠數據推薦使用該類導尿管是否可以降低短期導尿患者CA-UTI的發生率。

ii.尚無足夠數據推薦使用該類導尿管是否可以降低長期導尿患者CA-菌尿癥或CA-UTI的發生率。

C.全身應用抗菌藥預防

29.對短期(A-Ⅲ)或長期(A-Ⅱ)導尿,包括進行外科手術的患者,不推薦常規全身應用抗菌藥物以減少CA-菌尿癥或CA-UTI的發生,因可能導致選擇性耐藥。

D.烏洛托品預防

30.對恥骨上方導尿(A-Ⅲ)和長期間歇和長期導尿(A-Ⅱ)的患者,不推薦常規使用烏洛托品以減少CA-菌尿癥或CA-UT I的發生。

i.尚無足夠數據推薦使用烏洛托品是否可以減少安全套導尿管的CA-UTI發生。

31.婦科術后留置導尿管不超過1周,可應用烏洛托品以減少CA-菌尿癥和 CA-UTI的發生。其他術后的類似患者亦可應用。

i.尚無足夠數據推薦烏洛托品是否優于其他藥物。

32.當使用烏洛托品減少CA-UTI時,尿液pH值應維持在6.0以下(B-Ⅲ)。

i.尚無足夠數據推薦如何更好地使尿液pH值降低。

E.應用蔓越莓制品預防

33.神經原性膀胱留置導尿管的患者,不能常規應用蔓越莓制品以減少CA-菌尿癥和CA-UTI(A-Ⅱ)的發生。

i.在其他留置導尿管,包括使用安全套導尿管的患者,尚無足夠數據推薦使用蔓越莓制品是否可以減少CA-菌尿癥和CA-UTI的發生。

F.加強尿道口護理

34.對留置導尿管的患者,不推薦每日使用聚維酮碘、磺胺嘧啶銀、抗菌藥藥膏或肥皂及水清潔尿道口以減少CA-菌尿癥(A-Ⅰ)的發生。

i.尚無足夠數據推薦常規清潔尿道口是否可以降低CA-UTI的風險。

G.導尿管沖洗

35.留置導尿管的患者,不能常規使用抗菌藥沖洗以減少或清除CA-菌尿癥(A-Ⅰ)或CA-UTI(A-Ⅱ)的發生。

36.部分外科術后和短期導尿的患者可考慮應用抗菌藥沖洗以降低CA-菌尿癥的發生。

i.尚無足夠數據推薦膀胱沖洗是否可以減少該類患者CA-UTI的發生。

37.長期導尿的患者,不應常規使用生理鹽水沖洗以減少 CA-菌尿癥、CA-UTI或導尿管阻塞(B-Ⅱ)的發生。

H.集尿袋放置抗菌藥

38.留置導尿管的患者,不能在尿袋中常規加入抗菌藥或消毒劑以減少CA-菌尿癥和CA-UTI(A-Ⅰ)的發生。

I.常規更換導尿管

39.尚無足夠數據推薦長期導尿或恥骨上方導尿的患者常規更換導尿管(例如：每2～4周1次)是否可以減少CA-ASB、CA-UTI的發生。

J.拔除或更換導尿管時預防使用抗菌藥

40.患者拔除(B-Ⅰ)或更換導尿管(A-Ⅲ)時,不應常規預防應用抗菌藥(全身使用或膀胱沖洗)以降低CA-菌尿癥或CA-UTI的發生。

i.尚無足夠數據推薦預防使用抗菌藥是否可以減少該類患者菌尿癥的發生。

三、ASB留置導尿患者降低CA-UTI風險的恰當處理

(一)篩查和治療留置導尿管患者CA-ASB以減少CA-UTI的發生

41.短期(A-Ⅱ)或長期(A-Ⅰ)導尿的患者不推薦篩查和治療CA-ASB以減少CA-菌尿癥或CAUTI的發生。

42.神經原性膀胱間歇導尿的患者不推薦篩查和治療CA-ASB以減少CA-菌尿癥或CA-UTI(A-Ⅱ)的發生。

43.其他留置導尿管的患者不推薦篩查和治療CA-ASB以減少CA-菌尿癥和CA-UTI(A-Ⅲ)的發生,但孕婦(A-Ⅲ)和泌尿系統手術預期有可視黏膜出血的患者例外(A-Ⅲ)。

(二)拔除導尿管時篩查和治療CA-ASB以減少CA-UTI的發生

44.女性短期導尿管拔除后CA-ASB持續達48 h者,進行抗菌藥治療可降低發生CA-UTI的風險(C-Ⅰ)。

i.然而,尚無足夠數據推薦是否應該對所有導尿管移除的女性患者進行篩查。

ii.尚無足夠數據推薦是否應該對男性患者進行篩查或治療持續性CA-ASB。

四、CA-UTI患者的處理策略

(一)治療前作尿培養并拔除導尿管

45.疑為CA-UTI的患者,開始抗菌藥物治療前應留取尿標本作培養,因為潛在病原菌很多,且細菌耐藥性不斷增強(A-Ⅲ)。

46.如果CA-UTI起病時導尿管留置已超過2周,但患者仍有指征留置,應更換導尿管以加速癥狀改善,并降低發生CA-菌尿癥和CA-UTI的風險(A-Ⅰ)。

i.應在開始抗菌藥治療前,自新留置的導尿管留取標本作尿培養以指導治療(A-Ⅱ)。

ii.如果導尿管已拔除,應在開始抗菌藥治療前,留取清潔中段尿作培養以指導治療(A-Ⅲ)。

(二)療程

47.CA-UTI患者經抗菌藥治療后癥狀迅速緩解者療程為7 d(A-Ⅲ),而治療反應延遲者療程為10～14 d(A-Ⅲ),無論患者是否留置導尿管。

i.左氧氟沙星5 d療法可用于非重癥CA-UTI(B-Ⅲ)。尚無足夠數據推薦其他氟喹諾酮類抗菌藥療程為5 d。

ii.年齡≤65歲的CA-UTI女性患者,如無上UTI癥狀并已拔除導尿管,可考慮3 d療法(B-Ⅱ)。

五、考評指標

1.醫療機構應該公布留置導尿管的指征,教育員工,并定期評估醫療機構對指南的依從性。目標是至少90%的使用導尿管的患者都具有使用指征。

2.醫療機構應該規定在病歷里有使用導尿管的醫囑,并定期評估。目標是至少95%的使用導尿管的患者均有醫囑。

3.醫療機構應該考慮使用護士或電子提醒系統和(或)自動停止系統以減少不恰當地使用導尿管。目標是至少90%的留置導尿管日均有指證。