高壓氧在顱腦外傷治療中的應(yīng)用

何桂英 陳克芳 楊 萍 韓文萍

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院高壓氧科 克拉瑪依 834000

顱腦外傷是比較常見(jiàn)和嚴(yán)重的創(chuàng)傷,以往單純手術(shù)和藥物治療效果不甚滿意,常常留有嚴(yán)重的后遺癥,特別是昏迷患者,不易清醒,給臨床治療帶來(lái)了困難。本文回顧了我科2001-2008年先后收治由神經(jīng)外科確診顱腦外傷患者112例,綜合近年文獻(xiàn)報(bào)道,使用高壓氧治療顱腦外傷,獲得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者112例,男 77例,女 35例,年齡3～69歲,平均36歲,以30～45歲為最多,病程6 d～8個(gè)月;多數(shù)在傷后2周～1個(gè)月接受高壓氧治療,接受高壓氧治療20～30次83例,＞30～60次25例,＞60次4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有明確的外傷史,以交通事故創(chuàng)傷為多,經(jīng)手術(shù)及保守治療后,均留有不同程度的意識(shí)障礙、頭痛、頭暈、腦水腫、煩躁不安,語(yǔ)言、記憶、認(rèn)知功能受損,腦神經(jīng)損傷,如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等,所有病例均行頭顱CT或MRI檢查。

1.3 致傷原因 交通事故78例,外界暴力12例,高空墜落18例,其他傷 4例。

2 治療方法

高壓氧治療,使用煙臺(tái)產(chǎn)YC-2600型二艙四門空氣加壓艙,選擇治療壓力1.8～2.0ATA,加壓20～25min,戴面罩間歇吸純氧,60min/次,中間休息10min,減壓 30～35min,對(duì)氣管切開(kāi)或氣管插管用普通導(dǎo)管、L型套管等吸氧方式,待封管后可繼續(xù)面罩常規(guī)治療,1次/d,10次為一個(gè)療程,第1～3個(gè)療程連續(xù)治療后,休息10～14 d,分階段治療(一般20次為一個(gè)階段),總治療時(shí)間根據(jù)患者病情決定,遇有肺部感染加重、伴高熱等病情特殊變化時(shí),暫停高壓氧治療。

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ADL[1]、MM SE[2]評(píng)分進(jìn)行治療前、后日常生活活動(dòng)量表和簡(jiǎn)易智能評(píng)分,確定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:臨床癥狀、體征消失,功能恢復(fù),生活自理,參加正常工作。顯效:臨床癥狀、體征消失,有輕微功能障礙,生活基本自理,能參加部分工作。有效:臨床癥狀、體征有明顯好轉(zhuǎn),生活不能自理,有明顯的功能障礙。無(wú)效:臨床癥狀、體征等無(wú)明顯變化。

2.2 治療效果 見(jiàn)表1、表2。

表1 顱腦外傷開(kāi)始高壓氧治療的時(shí)間對(duì)療效的影響

表2 不同部位損傷的高壓氧療效

3 討論

一般認(rèn)為,腦外傷患者的病理生理變化主要是腦挫裂傷、軸索損傷、顱內(nèi)出血或血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。繼發(fā)腦缺血、缺氧、水腫、炎性介質(zhì)釋放、酸中毒、血管內(nèi)皮損害及微循環(huán)障礙等。腦組織的主要病變范圍不僅包括直接受損區(qū)域,還包括損傷區(qū)周圍的繼發(fā)性受損區(qū)域,其中腦組織缺氧時(shí)如不及時(shí)糾正,將會(huì)致惡性循環(huán)。Jonathan等發(fā)現(xiàn),腦外傷死亡病人中90%有缺血改變,是繼發(fā)損傷的主要機(jī)制,目前大量的文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為高壓氧對(duì)于腦外傷,特別是重型顱腦外傷療效顯著,可明顯降低病死率和致殘率。

我科在臨床手術(shù)、藥物及康復(fù)治療基礎(chǔ)上,使用高壓氧綜合治療腦外傷112例,從治療效果觀察與文獻(xiàn)報(bào)道相符,高壓氧治療不僅提高救治水平,也是腦外傷中后期康復(fù)治療的最主要方式之一。顱腦外傷后氧的供應(yīng)與預(yù)后密切相關(guān)。高壓氧治療腦外傷不但療效顯著,而且不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥物治療。其機(jī)制:(1)在缺血期高壓氧治療的反盜血作用可以使病灶區(qū)域的血流量相對(duì)增多,有利于受損組織修復(fù)。(2)在充血期,高壓氧治療可收縮血管,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,且無(wú)甘露醇的不良反應(yīng)。(3)減輕細(xì)胞間、細(xì)胞內(nèi)水腫和鈣超載。(4)可減輕神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞等遲發(fā)性損傷。(5)椎動(dòng)脈血流增加18%,利于改善覺(jué)醒狀態(tài),使病人意識(shí)恢復(fù)。(6)加速病灶清除,血腫吸收,迅速糾正病灶區(qū)域缺氧。(7)加速組織修復(fù),側(cè)支循環(huán)建立,保護(hù)病灶周圍的“缺血半影區(qū)”神經(jīng)細(xì)胞,毛細(xì)血管再生加快。(8)能顯著改善顱腦損傷患者認(rèn)知功能障礙[3]。(9)預(yù)防和控制并發(fā)癥。

本組病人治療前依據(jù)住院時(shí)GCS評(píng)分,并根據(jù)ADL、MMSE評(píng)分進(jìn)行治療前后日常生活活動(dòng)量表及簡(jiǎn)易智能評(píng)分,以判斷治療效果,見(jiàn)表1、表2。我們認(rèn)為腦震蕩、單純腦挫裂傷等生命體征穩(wěn)定者,力求越早越好,中、重型病例高壓氧治療時(shí)機(jī)選擇也是影響療效的關(guān)鍵。首次高壓氧治療距離外傷的時(shí)間,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,腦外傷1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始高壓氧治療有效率較高,與我們臨床治療效果觀察相同。顱內(nèi)血腫經(jīng)手術(shù)后治療2周以上,生命體征基本穩(wěn)定,無(wú)其他禁忌證者。對(duì)重型腦外傷治療還需注意的幾點(diǎn):(1)顱內(nèi)出血未控制或繼發(fā)血腫時(shí),高壓氧治療可致出血增多,甚至腦疝。(2)顱腦外傷合并肋骨、鎖骨骨折和肺挫裂傷者,須排除氣胸,以免致呼吸、循環(huán)衰竭。(3)顱底骨折合并耳、鼻腦脊液漏者,易致逆行感染。(4)合并其他如血壓過(guò)高、消化道出血、高熱等暫緩高壓氧治療。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及治療觀察,高壓氧綜合治療腦外傷是一種有效手段,盡早選擇高壓氧治療具有重要的意義。但與其他領(lǐng)域相比,腦外傷的研究還不夠,在治療方法和時(shí)機(jī)的選擇方面尚需進(jìn)一步探討。但高壓氧對(duì)腦外傷,尤其急性期治療效果令人滿意,臨床廣泛推廣應(yīng)用,將會(huì)使更多的病人從腦外傷的痛苦中解脫出來(lái)。

[1]腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995).全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)[J].中華神經(jīng)科雜志,1998,12:383.

[2]李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:622-623.

[3]姚太俊,代廣輝.高壓氧對(duì)顱腦損傷患者認(rèn)知功能障礙恢復(fù)的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(5):22-23.