神經肌肉電刺激對卒中性吞咽障礙療效的研究

晉丹丹 張 華

寧夏回族自治區人民醫院神經內科 銀川 750021

吞咽功能障礙在腦卒中患者中的發生率可高達30%～45%[1],關注卒中后吞咽障礙的治療對于改善腦卒中患者預后,減少吸入性肺炎,改善構音障礙,提高患者生活質量,降低致殘率、病死率,減少治療費用起到舉足輕重的作用。我科對200例腦卒中后吞咽障礙的患者采用神經肌肉電刺激療法(neuromuscular electric stimulation,NMES)配合常規吞咽功能訓練,取得良好療效,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經內科2007-04～2009-09收治的卒中后吞咽障礙的患者200例。所有病例均符合全國腦血管疾病診斷標準,并經CT或MRI檢查確診為腦梗死和腦出血,經吞咽障礙評級≤5級。其中男119例,女81例;年齡43～82歲,平均63.3歲。腦梗死 142例,腦出血58例;單側卒中129例,雙側卒中71例。吞咽障礙評級在5級以上、無訓練動機及非卒中導致吞咽障礙者排除在外。

1.2 研究方法 對照組采用止血降顱壓或擴血管及神經細胞活化劑等常規藥物治療及一般吞咽功能訓練,包括改善口面肌群的運動訓練、感覺刺激,促進舌的運動訓練,聲帶訓練、咀嚼訓練、治療性進食。1次/d,共20 d。每療程中間休息2 d,患者平均治療2個療程。

表1 吞咽障礙患者障礙程度評級標準[2]

研究組在對照組的基礎上加用NMES,使用VitalStim電刺激治療儀。在刺激的同時囑患者做吞咽動作,并根據患者表現逐步改進食物的質地和增加數量。參數為:雙向方波、波寬700 ms、1 kΩ電荷、波幅0～ 25 mA(±10%)、小電極、連續性收縮。治療療程同對照組。

1.3 評估方法 見表1。

1.4 統計方法 對入選病例的可比性采用四格表χ2檢驗;對治療結果采用兩組頻數分布的多分類情況2×C列聯表χ2檢驗。應用SPSS 13.0版本進行統計分析。

2 結果

2.1 入選病例的可比性 見表2。

表2 入選病例的一般資料可比性分析

2.2 療效評價 用治療后吞咽障礙改變的程度代表臨床治療效果。痊愈:提高到7級,攝食咽下沒有困難。顯效:吞咽障礙提高3～5級,但未到7級。有效:吞咽障礙提高1～2級,但未到7級。無效:吞咽障礙無變化[2-3]。

2.3 治療結果

2.3.1 2組患者治療后總有效率的比較:對2組患者治療2個療程后進行療效評定(見表3)。研究組與對照組的總有效率的差異有顯著地統計學意義(P＜0.005):NMES對卒中性吞咽困難治療有效。

表3 2組患者療效比較

2.3.2 NMES對缺血性卒中和出血性卒中有效率的比較:對研究組卒中性質不同分組比較后發現:NMES治療缺血性腦卒中患者吞咽功能恢復比出血性腦卒中患者療效好,2組差異有顯著的統計學意義(P＜0.005)。見表 4。

表4 腦梗死與腦出血卒中后吞咽障礙患者治療前后療效比較

2.3.3 NMES對單側卒中和雙側卒中有效率的比較:對研究組卒中半球的側向性不同分組比較后發現:NMES治療的單側大腦半球卒中患者吞咽功能恢復比雙側大腦半球卒中患者療效好,2組差異有顯著的統計學意義(P＜0.005)。見表5。

表5 對大腦卒中側向性不同的PSD比較

3 討論

神經肌肉電刺激療法在國外用于吞咽障礙的治療有40多年的歷史,國內近幾年也加以臨床研究和應用。但尚缺乏大樣本分析統計其對于卒中性吞咽障礙療效的報道。本研究對200例PSD分組治療,且創新性地將PSD按照卒中的類型和側向性不同進行分組比較,結果顯示:NMES治療PSD有積極顯著的效果。同時發現對于不同類型的PSD,單側大腦卒中組療效優于雙側大腦卒中;腦梗死組療效優于腦出血組。

NMES治療PSD比常規治療更有效(P＜0.005),這與中樞神經系統在結構和功能上存在高度的可塑性密切相關。近年來隨著“神經可塑性”研究的深入發展[4-5],NMES的突出作用也日益顯著。低頻電刺激能使神經干細胞定向遷移[6],還可以調控神經生長相關基因的表達,延緩局部缺血再灌注后病損區膠質細胞源性神經營養因子表達水平的降低,并能夠提高腦內腦源性神經營養因子mRNA的水平,對神經生長起保護作用[7]。神經肌肉電刺激興奮咽喉部肌肉,防止失用性萎縮,間接刺激興奮大腦的高級運動中樞,一方面能促進病灶周圍仍然殘存的神經細胞軸突重新發芽并通過不同徑路與其他神經元形成新的突觸,重新構建神經網絡,刺激大腦更大程度地自身重組;另一方面激活和開放某些潛伏通路,重新建立神經反饋回路。這也為NMES治療PSD提供了理論基礎,幫助恢復和重建正常的吞咽反射弧,促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成[8-10]。從而達到恢復吞咽功能的治療效果。

NMES治療腦梗死PSD效果顯著(P＜0.005)。這可能與神經細胞損害性質及損害程度相關。對于腦梗死患者,NMES在刺激咽部肌肉的同時反饋性作用于腦神經,進一步幫助改善微循環,挽救缺血半暗帶,促進預后;而腦出血患者在康復治療期出血灶多已經形成膠質瘢痕或卒中囊,可塑性差,相對治療效果不顯著。

同時,NMES對單側大腦卒中PSD的療效較雙側卒中療效好(P＜0.005),這與調節吞咽的大腦中樞存在單側“優勢化”相關[11-12]。因為支配吞咽功能的大腦皮層在雙側半球并非完全對稱,存在“優勢”吞咽半球。所以在吞咽功能恢復期,僅單側大腦卒中的患者,其“非優勢”半球的神經突觸經NMES治療后積極代償了損害側的功能喪失,使得療效更佳。

綜上所述,NMES治療卒中性吞咽障礙,尤其是單側大腦半球缺血性腦卒中后伴發的吞咽障礙療效較好,在療程中鼓勵患者充分配合治療,給予積極人文醫學關懷,更能起到事半功倍的效果。由于卒中后腦功能的恢復在前3個月,特別是最初的1個月最快[13],因此NMES作為重要的康復治療方法,宜盡早使用。本臨床試驗隨訪時間較短,對于療效持久性尚需延長隨訪時間進一步驗證。

[1]柴永宏,張敬軍.腦卒中后吞咽困難的治療進展[J].中國臨床神經科學,2006,14(4):426-429.

[2]胡瑞萍,蔡德亨,胡永善,等.吞咽困難的康復評定與治療[J].中國臨床康復,2003,7(22):3115-3117.

[3]高懷民,于增志,翁長水.改善吞咽動作的訓練方法治療腦卒中吞咽障礙[J].現代康復,2001,5(11):30-31.

[4]張翠梅,曾進勝.急性卒中后吞咽困難的評估與神經可塑性[J].國外醫學與腦血管疾病分冊,2004,4(12):271-272.

[5]Burnett T A,Mann EA,Stoklosa JB,et al.Self-triggered functional electrical stimulation during swallowing[J].Neurophy siol,2005,94:4011-4018.

[6]Kim EH,Kim YJ,Lee HL,et al.Regulation of glial cell linederived neurotrophic factor expression by electroacupuncture after transientfocal cerebral ischemia[J].Acupunct Electrother Res,2000,25(2):81-90.

[7]Wei G,Huang Y,Wu G,et al.Regulation of glial cell linederived neurotrophic factor expression by electroacupuncture after transient focal cerebral ischemia[J].Acupunct Electrother Res,2000,25(2):81-90.

[8]馬艷平,張俊玲,宋慧,等.綜合性吞咽功能訓練對腦卒中吞咽障礙的療效[J].中國康復理論與實踐,2005,11(6):492.

[9]謝靜紅.綜合療法治療腦卒中吞咽障礙84例[J].中國康復理論與實踐,2006,12(8):671-672.

[10]楊葉珠,顧旭東,時美芳,等.Vital Stim電刺激治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):147-148.

[11]Hamdy S,Rothwell JC,Aziz Q,et al.Organization and reorganization of human swalling moto r cortex:implication fo r recovery after stroke[J].Clin Sci(Lond),2000,99:151-157.

[12]Teasell R,Foley N,Doherty T,et al.Clinical characteristics of patients with brain stem strokes admitted to a rehabilitation unit[J].Arch Phvs Med Rehabil,2002,83:1013-1016.

[13]黃東鋒.重癥患者早期康復醫療的現狀和進展[J].中國康復醫學雜志,2002,17(2):122.