依達拉奉治療急性腦梗死50例臨床分析

孫成銘 韓文玲 李國建

河南開封市中醫院腦病科 開封 475000

急性腦梗死是神經內科的常見病,多發病,其發病率、致殘率及病死率較高。腦梗死早期局部血管閉塞,梗死中心區細胞迅速死亡,而其周圍半暗帶血流不同程度下降引發缺血級聯反應,而在再灌注過程中,氧自由基的大量形成及脂質過氧化的增加會進一步加重腦細胞的損傷。依達拉奉是一種新型自由基清除劑,具有清除自由基抑制脂質過氧化作用,可抑制腦細胞的過氧化作用,減輕腦缺血和腦缺血引起的腦水腫及組織壞死[1]。我科就2008-02～2009-03加用依達拉奉治療急性腦梗死患者50例,現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2008-02～2009-03期間我院住院的臨床診斷明確的急性腦梗死患者100例,均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議修訂診斷標準,均為發病72 h內;年齡80歲以下;無全身嚴重并發癥,頭顱CT或MRI除外腦出血及血壓在180/100 mmHg以下患者。隨機分成依達拉奉治療組與對照組。治療組:50例,男32例,女18例,年齡39～79歲,平均61歲;對照組:50例,男 27例,女23例,年齡 41～78歲,平均64歲。

1.2 治療方法 治療組用依達拉奉30mg加入0.9%生理鹽水250 ml靜滴,2次/d,14 d為一療程;對照組除不用依達拉奉外余均同治療組。治療期間酌情使用脫水劑(甘露醇、甘油果糖、呋噻米),抗高血壓藥物,降血脂、降血糖及抗生素等;未使用溶栓、抗凝、降纖藥物及其他抗氧化劑,自由基清除劑。治療過程中檢測肝腎功能。

1.3 療效評定 采用國際公認的NIHSS評分標準,分別評定治療前,治療第14 d,21 d的神經功能。采用Barthel指數(BI)評定治療后14 d,21 d生活質量,以增分率判斷療效,分4級進行判斷:基本痊愈86%～100%,顯著進步46%～85%,進步16%～45%,無效＜16%,以基本痊愈及顯著進步作為有效。

1.4 統計方法 采用SPSS 10.0版統計軟件對資料進行統計分析,兩樣本均數比較使用t檢驗,多個樣本均數比較使用方差分析,多個樣本率組間兩兩比較,使用多個樣本率比較的卡方分割法,組內比較使用四格表卡方檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評價 依達拉奉組和對照組NIHSS評分治療后有明顯升高,治療前后比較顯示差異有統計學意義(P＜0.01)。用藥治療后14 d起NIHSS項目中言語、下頜面肌、上肢近端肌、手指屈肌、下肢近端肌、足背肌、步行能力等均有顯著改善,BI指數的改善主要表現為對床椅轉移、平地行走、上下樓梯、進餐、洗澡、穿衣、大小便控制。以計算 NIHSS減分率來判斷療效,依達拉奉組的減分率自治療后7 d開始,即與對照組有統計學差異(P＜0.01)。治療后14 d,治療后21 d的NIHSS有效率依達拉奉組分別為60.4%、62.1%,對照組分別為18.3%、29.3%,見表1。BI指數有效率依達拉奉組分別為54.0%、57.5%,對照組分別為36.6%、39.0%,見表2。

表1 2組治療后NIHSS有效率的比較

表2 2組治療后BI指數有效率比較

2.2 腦水腫程度改變 頭顱CT或MRI檢查結果表明:治療組治療7 d后,中重度腦水腫(等級為2～3)的發生率由29%降至23%,而對照組卻由 30%上升到34%;14 d后,治療組中重度腦水腫的發生率進一步降至14%,而對照組僅降至33%,2組比較有顯著性差異(χ2=4.16,P＜0.05)。

2.3 不良反應 治療期間治療組1例發生栓塞性出血,可能與依達拉奉合并阿司匹林或大面積腦梗死破壞血管滲血有關;治療組有2例,對照組有 1例谷丙轉氨酶(ALT)輕度增高,未經減藥、停藥而自行恢復,2組間不良反應統計學比較無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

在腦梗死急性期,由于血管的閉塞引起以其支配領域為中心的腦血流減少,組織進入缺血狀態,中樞神經細胞變性,壞死,認為與自由基引起的脂質過氧化強有關。缺血和再灌注時,磷脂酶A2活性化,使不飽和脂肪酸從細胞膜中游離出來,游離出來的不飽和脂肪酸,特別是花生四烯酸對細胞膜的損害、水腫等起重要作用。花生四烯酸是由花生四烯酸鏈代謝的,產生前列腺素和白三烯,其中有些物質具有血管收縮和使血管通透性亢進作用,繼而造成腦水腫的進展和組織細胞損害的惡化[2-3]。

另外,在代謝過程中產生的自由基和過氧化脂質連鎖反應地引起細胞膜的過氧化,自由基是具有一個不配對電子的原子和原子團的總稱,具有獲取其他基團電子的能力,同時,失去電子的基團本身由于電子不再配對,變為自由基,因而也具有獲取其他基團電子的能力而產生攻擊性。自由基可使紅細胞膜上的脂質發生過氧化反應,導致膜的流動性和彈性下降,紅細胞變形能力降低,剛性增加,全血黏度增高;自由基還可使紅細胞膜酶異常,膜表面負電荷減少,導致紅細胞聚集性增加,全血黏度增高;自由基還能損傷血管內皮細胞,破壞血管壁的完整性,血管內皮細胞受損后,可產生一系列嚴重后果,如血管壁通透性增加,激活凝血因子,導致血小板黏附聚集并釋放內源性ADP和血栓素A2等,可使腦缺血進一步加重[4]。

自由基會對人體造成各種傷害,尤其是缺血再灌注后產生的自由基對腦細胞損傷最為嚴重,根據現有的資料分估計,腦梗死閉塞后的血管發生自然再通,約1/5在24 h以內,約1/3發病在 2 d以內,約4/5發病在2周以內[4],在缺血期,花生四烯酸在腦組織,包括腦微血管中的代謝加速,導致自由基生成增加。自由基通過對膜磷脂中不飽和脂肪酸的過氧化而導致細胞膜損傷,引起缺血性腦損傷,表現為神經元死亡和腦水腫[5]。同時,多項研究已表明,在腦缺血動物模型以及腦卒中患者腦缺血灶周圍,存在保持部分能量代謝的低血流灌注區域,即缺血半暗帶,神經保護藥物可以到達該區域并阻止腦梗死進展。

依達拉奉是一種新型自由基清除劑,其主要成分為3-甲基-1-苯基-2-吡 唑 啉-5 酮(3-Methy-1-Phenyl-2-pyrazolin-5-one)。國外動物實驗證實,依達拉奉可抑制脂質過氧化反應,防止由15-HPETE(花生四烯酸的代謝中間體脂質過氧化物)引起的氧化性細胞損害,減輕腦內花生四烯酸引起的腦水腫和腦組織損傷,延緩神經元死亡,減輕神經功能障礙[6]。此外依達拉奉分子量小,分子結構上具有親脂基團,另外作為一種水溶性分子,血腦屏障的通透率約為60%,可在腦內達到有效治療濃度[7]。通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,刺激前列環素的生成,減少炎性介質白三烯的產生,降低羥自由基的濃度,從而起到延緩缺血半暗帶發展成腦梗死,并抑制遲發性神經元死亡的作用。

本組研究觀察,對發病后24 h內的患者,在抗血小板治療的基礎上加用依達拉奉,取得較好的臨床療效,治療組顯效率達63.23%,對照組顯效率為42.42%,2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。14 d后2組日常生活活動能力評分(ADL)比較差異有統計學意義(P＜0.01)。此外,依達拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解或出血時間,因此不會增加出血的危險[8]。因此依達拉奉是一種有效、安全的神經保護劑,可在缺血性腦血管病的治療中應用。

[1]狄晴,葛劍清,陳道文,等.依達拉奉治療急性腦梗死的臨床觀察[J].臨床神經病學雜志,2004,17:184.

[2]Zhang N,Komine-K obayashi M,T anaka R,et al.Edaravone reduces early accumulation of oxidative products and sequential inflammatory responses after transient focal ischemia in mice brain[J].Stroke,2005,36:2220.

[3]李檢生.新型自由基清除劑依達拉奉的腦保護作用[J].國際神經病學神經外科學雜志,2006,33:125.

[4]丁宏巖,董強.自由基清除劑依達拉奉對腦缺血的治療作用[J].國外醫學·腦血管疾病分冊,2004,12:491.

[5]邢海波,李剛.依達拉奉多器官保護作用及其機制的研究新進展[J].中日友好醫院學報,2006,20:305.

[6]Shichinohe H,Kuroda S,Yasuda H,et al.Neuroprotective effects of the free radical scavenger Edaravone(MCI-186)in mice permanent focal brain ischemia[J].Brain Res,2004,1029(2):200-206.

[7]Edaravone Acute Infarction Study Group.Effect of a novel free radical cavenger edaravone(MCI-186),on acute brain infarction.Randomized,placebo-controlled,double-blind study at multicenters[J].Cerebrobas Dis,2003,15:222.

[8]薛麗杰,何祥.依達拉奉治療急性腦梗死的臨床觀察[J].遼寧醫學雜志,2006,20:340.