腰椎管狹窄癥手術中應用大劑量甲基強的松龍對神經的保護作用

張華,趙治國,姚春麗

應用大劑量甲基強的松龍(mythylprednisolone,MP)沖擊治療急性脊髓損傷可在一定程度上保護和促進脊髓神經功能恢復[1]。構成腰椎管的任何組織結構發生病變,致使椎管容積變小而壓迫脊髓神經都可能導致腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis),表現為腰髓神經受壓癥狀和體征;根據受壓部位不同而表現為間歇性跛行和神經根受壓癥狀。治療目的是手術解除脊髓神經的束縛。但操作中脊髓、神經根可能受到干擾而引起創傷反應,導致術后癥狀加重。本研究觀察術中大劑量應用MP對腰椎管狹窄癥患者脊髓神經功能的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2005年5月～2007年8月收治的腰椎管狹窄癥患者20例。入組標準:①年齡＜65歲;②受壓節段局限于腰椎;③經臨床病史、體格檢查、影像學和電生理學檢查確診為腰椎管狹窄;④手術為單純后路腰椎管減壓。排除標準:①腰椎間盤突出癥;②并發腦部疾患、頸椎病或腰段脊髓或神經根病變影響下肢功能者;③X線、磁共振檢查顯示腰椎畸形者。根據患者或家屬是否同意應用MP分為兩組:治療組11例,男性5例,女性6例;年齡48～63歲,平均57歲;其中單純間歇性跛行8例,單純神經根受壓3例。對照組9例,男性4例,女性5例;年齡51～62歲,平均58歲;其中單純間歇性跛行6例,單純神經根受壓2例,二者兼有1例。X線片:17例具有腰椎退行性改變;CT:6例有側隱窩狹窄;M RI:15例有神經壓迫征象。

1.2 治療方法 兩組患者均采用單純后路腰椎板切除術,手術均由同一組醫生完成。治療組在手術切開皮膚時開始靜脈給予MP 30 mg/kg,15 min內滴完;術后靜脈應用MP 40 mg/次,2次/d,共3 d。對照組術中不使用MP,術后靜脈應用同治療組。圍手術期兩組常規治療相同,包括應用保護胃黏膜的抑酸藥物。

1.3 臨床評價 采用日本骨科協會(JOA)17分法對兩組患者術前、術后1周及術后3個月的神經功能進行評價。由不知道患者分組情況的非主管醫生評價。觀察兩組患者消化道、手術切口有無并發癥發生。

1.4 統計學方法 所有數據應用SPSS 12.0統計軟件進行處理,行正態性檢驗后進行獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

所有患者均得到按時隨訪。術前治療組和對照組的JOA評分無顯著性差異(P＞0.05)。術后各時間點MP治療組JOA評分優于對照組(P＜0.05)。見表1。所有患者術畢清醒回病房時,雙下肢活動良好。對照組有1例患者減壓術后出現神經功能癥狀突然加重,運動感覺反射不同程度減弱,且感覺平面與術前相同,類似脊髓休克癥狀,經積極治療,出院前逐漸恢復至術前水平。治療組和對照組均無消化性潰瘍、切口愈合延遲及感染等并發癥發生。

表1 兩組患者JOA評分比較

3 討論

激素類藥物因其能減輕神經損傷后的繼發性水腫,自20世紀60年代起逐漸被用于臨床[2-3]。以往治療脊髓損傷最常用的類固醇激素為地塞米松,但臨床應用容易誘發高血壓、應激性潰瘍等嚴重副作用,大劑量應用時副作用更為顯著。MP是一種人工合成的腎上腺糖皮質激素,抗炎作用是氫化可的松的4倍,較其他糖皮質激素的水鈉潴留、胃腸道損傷等副作用更小。NASCISⅠ～Ⅲ期臨床試驗證實,在脊髓損傷的早期應用大劑量MP可抑制脂質過氧化反應,減輕由此導致的脊髓神經繼發性損害,從而促進脊髓神經功能的恢復[4-5]。1985年美國脊柱損傷協會(ASIA)提出了NASCIS-Ⅱ方案治療急性脊髓損傷。

在頸椎病、椎管狹窄癥等慢性脊髓神經損傷疾病的手術過程中,對脊髓和神經的干擾會引起脊髓、神經根的創傷性反應,脊髓神經水腫,術后神經癥狀加重。脊髓和神經減壓后,水腫、再灌注損傷引起的炎癥反應與急性脊髓損傷相似但沒有后者嚴重。MP因其對脊髓和神經有保護作用,已有人將其應用于頸椎管狹窄、腰椎間盤突出癥等慢性脊髓神經損傷手術治療中,以期對脊髓神經進行保護,取得了較為理想的效果[6-7]。

本組病例均伴有神經受壓癥狀,術前神經處于長時間受壓缺血狀態。缺血引起的病理改變主要發生在壓迫最重區,基本處于穩定的、不可逆性損害狀態;而壓迫周圍區域血運由壓迫中心區向外呈逐漸減弱的缺血狀態[8]。手術減壓后,隨著神經血流再灌注而加重神經原有的損害。腰椎管狹窄慢性壓迫神經導致的損傷除了機械性壓迫造成的直接損傷外,還由于局部血循環障礙、較長時間缺血缺氧,造成神經功能永久性喪失。因此,恢復神經血流是神經功能恢復的重要保證。研究表明,大劑量MP術中、術后連續應用對神經功能恢復顯著優于小劑量組和未使用組[9]。本研究于術中應用大劑量MP,發現術后各時間點治療組JOA評分優于對照組,治療組在使用大劑量MP后短期內無消化性潰瘍和傷口愈合不良發生,可見MP的應用是比較安全的。但應用MP時仍應預防性應用抑酸藥以保護胃腸黏膜,減少胃腸黏膜的應激性病變。同時我們發現對照組出現術后神經癥狀加重患者1例,而MP治療組無類似情況發生。這可能是MP抑制脂質過氧化反應,減輕了神經根水腫程度,從而提高神經根對牽拉刺激的耐受性。但其相關性有待進一步證實。

本研究結果提示,術中對神經進行操作前快速滴注MP 30 mg/kg能夠改善腰椎管狹窄患者術后的神經功能,提高術后近期療效。我們應用的MP劑量參照急性脊髓損傷時的治療方案,但慢性脊髓損傷疾患的病因、病程、發病機制及病理變化均與急性脊髓損傷有明顯差別,圍手術期MP使用的時間和劑量目前尚無理論依據和實驗報告,需要進行進一步研究。另外,MP對骨質疏松以及股骨頭壞死的影響需進行遠期觀察。

[1]O'Connor PA,McCormack O,Gavin C,et al.Methy lprednisolone in acute spinal cord injuries[J].J Med Sci,2003,172(1):24-26.

[2]M erola A,O'Brien MF,Castro BA.Histologic characterization of actue spinal cord injury treated with intravenous methylpredisolone[J].J Orthop Trauma,2002,16(3):155-161.

[3]Daley Yates P T,Gregory AJ,Brooks CD.Pharmacokinetic and pharmacodynamic assessment of biovailabilty fo r two drugs of methylprednisolone[J].Br J Pharmacol,1997,43(6):593-596.

[4]Bracken M B,Shepard MJ,Collings WF,et al.A rendomized controlled trial of methylprednisolone or naioxone in the treatment of acute spinal cord inlury:results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study[J].N Engl J M ed,1990,322(20):1405-1411.

[5]Bracken M B,Shepard M J,Holford T,et al.Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury:results of the third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Condomized Controlled T rial[J].JAMA,1997,227(20):1597-1604.

[6]張繼東,夏群,苗軍,等.甲基強的松龍在脊髓型頸椎病圍手術期不同用法的效果觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(4):294-296.

[7]陳博來,林定刊,孔暢,等.圍手術期應用甲基強的松龍對巨大型腰椎間盤突出癥術后神經功能的影響[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(5):365-367.

[8]Zvara DA,Colonna DM,Deal DD,et al.Ischemic preconditoning reduces neurologic injury in aratmodel of spinal co rd ischemia[J].Ann T horac Surg,1999,68(3):874-880.

[9]劉鄭生,王俊生,王征,等.甲潑尼龍在脊髓型頸椎病外科治療中的應用價值[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(5):271-274.